Derma/brûlés

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Brûlure des voies aériennes (suies péri-orifices, raucité, dysphonie, stridor, expectoration noire, brûlures faciales/cervicales, sourcils/cils brûlés) → IOT précoce avant œdème.
• Intoxication CO + cyanure (incendie en milieu clos, perte de connaissance, suies, lactates >10 mmol/L, glasgow ↓, hypoTA, ACR) → O₂ MHC 15 L/min + Cyanokit.
• SCB ≥ 20 % adulte / ≥ 10 % enfant ou nourrisson → choc hypovolémique imminent → remplissage Ringer Lactate.
• Brûlure électrique haute tension (≥ 1000 V) ou foudroiement → rhabdomyolyse, troubles du rythme, lésions internes profondes sous-estimées.
• Brûlure circulaire d'un membre / du tronc → ischémie distale ou détresse respiratoire restrictive → escarrotomie.
• Brûlure chimique par acide fluorhydrique, sodium/potassium/calcium métalliques, phénol → PEC spécifique (PAS de rinçage à l'eau pour les métaux alcalins).
• Hypothermie cachée (déshabillage + remplissage froid) — réchauffer activement.

Anamnèse ciblée

1. Mécanisme: flamme / liquide chaud / contact / vapeur / arc électrique / chimique / friction. Milieu clos (suspecter inhalation + CO + cyanure).
2. Durée d'exposition + agent + température (ex. café 60-70 °C vs huile bouillante 180 °C).
3. Heure de la brûlure (point de départ du Parkland).
4. Premiers gestes effectués: refroidissement à l'eau (durée, T°), pansements appliqués, matières grasses (vaseline, beurre, dentifrice, alcool — à proscrire).
5. Tension du courant électrique (BT < 1000 V vs HT ≥ 1000 V), point d'entrée/sortie, durée du contact, perte de connaissance.
6. Agent chimique (acide / base / métal / hydrocarbure) — fiche de sécurité (FDS) si professionnel.
7. Contexte: suspicion maltraitance (enfant — distribution incohérente, retard de consultation), tentative de suicide, agression (immolation).
8. VAT (statut tétanos), comorbidités (diabète, immunodépression, AOMI, neuropathie).

Examen clinique focal

• Constantes: FC, TA, FR, SpO₂, carboxyHb si dispo (cooxymètre — SpO₂ pulsée faussement normale en intox CO), T° centrale, GCS, glycémie cap.
• Voies aériennes: suies bouche/narines, dysphonie, stridor, raucité, dyspnée, brûlures faciales/cervicales/poitrine → fibroscopie + IOT précoce.
• Évaluation surface (SCB): règle des 9 de Wallace (adulte) ou Lund-Browder (enfant); palmaire = 1 % (paume + doigts, patient).
• Évaluation profondeur:
• 1er degré: érythème, douloureux, blanchit à la pression, pas de phlyctène (NON inclus dans la SCB).
• 2e degré superficiel: phlyctènes, fond rouge/rose, douloureux +++, blanchit, recoloration rapide.
• 2e degré profond: phlyctènes, fond blanc/rosé pâle, hypoesthésie, recoloration lente.
• 3e degré (carbonisation): peau cartonnée, blanche/noire/brunâtre, indolore, vaisseaux thrombosés visibles, pas de recoloration.
• Circulaires: pouls distaux, tension du segment, capillarité, paresthésies.
• Examen général: autres traumatismes (blast, défenestration), abdomen, signes de maltraitance (enfant +++).

Examens complémentaires

• Indispensables (brûlure grave): NFS, iono, urée, créat, glycémie, GDS + lactates, HbCO + lactates (intox CO/cyanure), CK ± myoglobinurie (BD, électriques), BU/CBU (rhabdo), TP/TCA, groupe-Rh-RAI, β-hCG, ECG.
• Selon contexte: RxT (inhalation, polytraumatisme), TDM cérébral/cervical si trauma ou perte de connaissance, fibroscopie bronchique (inhalation), troponine + ECG répétés (électrique HT).
• Inutiles à NE PAS demander: CRP isolée, prélèvements bactério systématiques en aigu, RxT systématique sans signe respiratoire/inhalation.

Scores & critères

Règle des 9 de Wallace (adulte) — % SCB

Lund-Browder (enfant) — variations clés

• Tête nourrisson: ≈ 18 % (vs 9 % adulte); diminue de 1 % par année jusqu'à 5 ans, atteint 9 % vers 15 ans.
• Membre inférieur enfant: ≈ 14 % (vs 18 % adulte); augmente avec l'âge. -.

Critères de transfert en centre de brûlés (CTB) — adulte/enfant

• SCB ≥ 10 % (adulte 18-50 ans) / ≥ 5 % (enfant < 5 ans ou adulte > 50 ans).
• Brûlures profondes (2e profond / 3e degré) ≥ 5 % SCB.
• Localisations à risque: face, mains, pieds, périnée, organes génitaux, plis de flexion, zones articulaires majeures.
• Brûlures circulaires (membre, tronc, cou).
• Brûlures électriques (incluant foudre).
• Brûlures chimiques sévères ou avec retentissement systémique.
• Inhalation de fumées suspectée.
• Polytraumatisme associé.
• Comorbidités majeures: diabète, immunodépression, grossesse, pathologie cardio-pulmonaire évoluée.
• Suspicion de maltraitance (enfant ++).
• Échec de la PEC ambulatoire à 48 h.

Score UBS / ABSI / Baux

• Indice de Baux: âge + % SCB → si > 100 = pronostic vital très réservé.
• ABSI (Abbreviated Burn Severity Index): sexe, âge, brûlure 3°, inhalation, SCB → mortalité prédite.

Prise en charge

1. Refroidissement initial (≤ 1 h post-brûlure)

• Eau tiède 15-25 °C × 15-20 min sur la zone brûlée — surtout 2e degré, < 20 % SCB.
• Cooling cessé au-delà de 30 min ou si SCB étendue (risque hypothermie).
• Pas d'eau glacée (vasoconstriction → aggravation de la nécrose, hypothermie).

2. Voies aériennes & ventilation

• O₂ 15 L/min MHC systématique si suspicion d'inhalation ou intox CO.
• IOT précoce si: brûlure faciale étendue, suies oropharyngées, dysphonie, stridor, dyspnée, SCB ≥ 40 %, brûlure circulaire cervicale, GCS < 9.
• Sonde de diamètre adéquat (anticiper œdème massif — éviter petits calibres).

3. Antidotes intoxication fumées (incendie milieu clos)

• CO: O₂ 100 % MHC immédiat (demi-vie HbCO 80 min en air ambiant vs 20 min en O₂ pur). OHB discutée si HbCO > 25 %, perte de connaissance, signes neuro, grossesse, ECG ischémique.
• Cyanure (Cyanokit® = hydroxocobalamine): 5 g IVL en 15 min adulte (70 mg/kg enfant max 5 g), renouvelable 1 fois si besoin. Indications: suies + lactates ≥ 10 mmol/L, hypoTA, ACR, troubles de conscience, contexte évocateur.

4. Remplissage — Formule de Parkland modifiée (Ringer Lactate)

• Adulte: 2-4 mL × kg × % SCB sur 24 h (point de départ: heure de la brûlure).
• ½ du volume sur les 8 premières heures, ½ sur les 16 h suivantes.
• Formule SFETB / Galveston pour brûlures pédiatriques étendues.
• Objectifs: diurèse 0,5-1 mL/kg/h adulte, 1 mL/kg/h enfant > 30 kg, 1-1,5 mL/kg/h enfant < 30 kg, PAM > 65 mmHg, lactates ↓.
• Adapter à la diurèse horaire (et non rigidement à la formule): titration ± 30 % toutes les heures.
• Pas de colloïdes dans les premières 8-24 h (sauf protocole local).
• Albumine 20 % envisageable après H8-12 si fuite capillaire massive et SCB > 30 %.

5. Antalgie

• EVA dès l'arrivée + réévaluations rapprochées.
• Titration morphine IV: bolus 2-3 mg toutes les 5 min jusqu'à EVA < 4 (adulte sans CI).
• Enfant: morphine IV 0,05-0,1 mg/kg en titration (max 0,1 mg/kg/dose) ou PO/IR 0,2 mg/kg.
• MEOPA pour soins de pansement (50 % N₂O/O₂, sur masque ± 3 min avant geste, max 60 min continu).
• Kétamine sub-anesthésique: 0,25-0,5 mg/kg IV ou 0,5-1 mg/kg IM pour soins douloureux ou réfractaires.
• Paracétamol 1 g IV/PO systématique en co-antalgie.
• AINS: à éviter en aigu si remplissage important (risque IRA).

6. Soins locaux

• Pas de matières grasses (vaseline, beurre, dentifrice, miel non médical), pas d'alcool, pas de colorant (éosine — masque la profondeur).
• Phlyctènes: excision si gênante, tendue, articulaire, ou souillée; conservation possible si petite, sur paume/plante (couverture biologique).
• Pansement: tulle gras / hydrocolloïde / argent (sulfadiazine argentique Flammazine® — éviter sur la face; CI nourrisson < 2 mois, allergie sulfamides) selon profondeur et localisation.
• 2e degré superficiel: guérison spontanée 10-14 j.
• 2e degré profond / 3e: avis chirurgical, excision-greffe.

7. Antibioprophylaxie & VAT

• Pas d'antibiothérapie prophylactique systématique (sélection de résistances).
• ATB curative: si infection avérée (cellulite, sepsis), prélèvements bactério d'abord.
• Prophylaxie tétanique: selon statut vaccinal et profondeur (cf. fiche dédiée tétanos).

8. Escarrotomie / fasciotomie

• Indications: brûlure circulaire 3e degré du membre / tronc / cou avec compromis vasculaire ou ventilatoire.
• À réaliser en urgence en CTB (ou par chirurgien expérimenté en relais avant transfert si délai > 6 h).
• Fasciotomie si brûlure électrique HT (atteinte musculaire profonde).

🧨 Brûlures chimiques — particularités

• Décontamination immédiate: retirer vêtements, bijoux. Rinçage à l'eau abondante 15-30 min (sauf exceptions ci-dessous), eau tiède, pas d'eau glacée.
• EXCEPTIONS — PAS d'eau (réaction exothermique violente):
• Sodium, potassium, lithium, calcium métalliques → couvrir d'huile minérale, retirer mécaniquement les fragments.
• Chaux vive (CaO) → brossage à sec d'abord, puis rinçage abondant.
• Acide fluorhydrique (HF): rinçage à l'eau puis gel de gluconate de calcium 2,5 % topique +/- infiltration sous-cutanée gluconate de Ca 10 %; risque d'hypocalcémie systémique et troubles du rythme; surveillance scopée + Ca²⁺ ionisé répété.
• Phénol: rinçage au polyéthylène glycol (PEG 300/400) si dispo, sinon eau abondante.
• Oxyde de calcium / ciment: brossage à sec, puis rinçage.
• Œil: rinçage immédiat ≥ 15-20 min sérum physio ou eau du robinet, recherche pH, avis ophtalmo URGENT (cf. fiche ophtalmo si dispo).

⚡ Brûlures électriques — particularités

• Sécurité d'abord: couper le courant avant tout contact.
• Basse tension (< 1000 V): risque local + troubles du rythme transitoires possibles.
• Haute tension (≥ 1000 V) / foudre:
• ECG + scope ≥ 24 h (troubles du rythme retardés).
• CK + myoglobinurie → diagnostic de rhabdomyolyse → diurèse alcaline forcée (RL + bicarbonate, objectif diurèse 1-2 mL/kg/h, pH urinaire > 6,5).
• Recherche points d'entrée et de sortie; lésions internes profondes >> lésions cutanées visibles.
• Fasciotomie précoce si syndrome des loges (membres œdémateux, douleur, pouls).
• Bilan systématique: ECG, troponine, CK, créat, iono, lactates, BU, TDM si trauma associé.
• Foudroiement: ACR à traiter prioritairement (priorité aux patients en ACR — "reverse triage" en cas de victimes multiples).

🌫 Inhalation de fumées — algorithme rapide

• Suspicion: incendie milieu clos, suies oropharyngées, dysphonie, raucité, expectoration noire, brûlures faciales/cervicales, troubles neuro inexpliqués, lactates ≥ 10 mmol/L.
• Triade toxique: irritation thermique des VAS + intoxication CO + intoxication cyanure.
• PEC immédiate: O₂ 100 % MHC, scope, GDS + HbCO + lactates, ECG, IOT précoce si signe d'œdème laryngé, Cyanokit IV si lactates ≥ 10 mmol/L ou troubles de conscience/hémodynamiques en contexte évocateur.

Orientation

Pièges

• Sous-estimer la SCB: la peau saine intercalée NE compte PAS; le 1er degré N'ENTRE PAS dans le calcul du Parkland.
• Sur-remplissage = "fluid creep" → SDRA, syndrome des loges abdominales. Titrer à la diurèse.
• SpO₂ pulsée faussement rassurante en intox CO (HbCO est lue comme HbO₂)demander HbCO.
• Brûlure indolore = signe de gravité (3e degré), ne pas se rassurer.
• Maltraitance pédiatrique: brûlures par immersion symétriques (gants/chaussettes), cigarette, retard de consultation, histoire incohérente → signalement.
• Brûlure électrique: lésions internes massives sous peau quasi-normale — bilan systématique, surveillance ECG.
• Brûlure chimique: rinçage TROP COURT15-30 min minimum, voire plus pour bases.
• Pansement appliqué trop serré sur membre → ischémie; circulaire 3e degré du tronc → restriction ventilatoire (escarrotomie).
• Hypothermie sur brûlure étendue + déshabillage + remplissage froid → mortalité accrue. Couverture isothermique systématique.
• Pas d'AINS en aigu si remplissage important (IRA).
• Vaseline / beurre / dentifrice appliqué par les proches → retire à la compresse stérile, pas de récurage.