ORL/ophtalmo

Red flags (à éliminer en 30 sec)

1. Syndrome de pénétration laryngo-trachéal (CE bronchique): toux brutale + cyanose + dyspnée + suffocation, contexte enfant ou repas.
2. Pile bouton œsophagienne: URGENCE — extraction <2 h (perforation possible <6 h, nécrose caustique alcaline).
3. CE pointu / coupant œsophagien (arête, os, lame): risque perforation.
4. Plaie pénétrante du globe oculaire: déformation pupille, hyphéma, hernie irienne, perte d'humeur — ne pas manipuler.
5. CE intra-oculaire: trauma à haute énergie (meulage, marteau-burin), suspicion → TDM (PAS d'IRM si CE métallique).
6. Brûlure chimique oculaire associée → lavage immédiat (cf. 11.5).
7. CE nasal négligé chez l'enfant: rhinorrhée purulente unilatérale fétide.

Pile bouton + enfant + suspicion ingestion = RxT face + cou sans délai, extraction urgente.

Anamnèse ciblée

1. Type de CE: organique (arête, viande, végétal — souvent radiotransparent), métallique, plastique, pile bouton, aimant (++ si multiple → perforation par attraction transmurale).
2. Localisation: oreille / nez / pharynx-œsophage / larynx-trachée-bronches / œil.
3. Mode d'entrée: ingestion, projection (meulage, scie, ponceuse), introduction volontaire (enfant ++, troubles psy).
4. Tempo: minutes (CE aigu) vs jours (CE négligé, suspicion enfant).
5. Symptômes: douleur, otalgie, otorrhée, rhinorrhée, dysphagie, hypersialorrhée, dyspnée, dysphonie, BAV.
6. Date dernier repas (si AG envisagée); statut vaccinal antitétanique (oculaire/cutané).

Examen clinique focal

CE auriculaire

• Otoscopie: visualiser le CE (insecte vivant → noyer dans glycérine/huile/lidocaïne avant extraction), aspect du tympan.
• Pile bouton dans le conduit = urgence (nécrose cutanée et atteinte tympanique).

CE nasal

• Rhinoscopie antérieure: visualisation directe.
• Rhinorrhée unilatérale purulente fétide chez enfant = CE jusqu'à preuve du contraire.
• Pile bouton intra-nasale = urgence (perforation septum, synéchies).

CE pharyngé / œsophagien

• Examen oropharyngé: visualisation à l'abaisse-langue (arête de poisson amygdalienne, dans la base de langue) — un grand nombre d'arêtes sont retrouvées en oropharyngé.
• Hypersialorrhée + dysphagie + dlr rétrosternale = CE œsophagien.
• Auscultation pulmonaire: foyer, sibilants, asymétrie (CE bronchique).
• RxT face + cou de profil: niveau, signes indirects (emphysème cervical, pneumomédiastin).

CE laryngé / trachéo-bronchique

• Syndrome de pénétration: toux brutale + suffocation.
• Auscultation: sibilants unilatéraux, abolition d'un champ.

CE oculaire / cornéen

• Acuité visuelle chaque œil.
• Inspection: CE conjonctival (sous paupière supérieure ++)retourner la paupière supérieure (manœuvre indispensable).
• Test fluorescéine: abrasion cornéenne, rouille.
• Si plaie pénétrante: NE PAS appuyer, ne pas manipuler, pas de collyre, pansement protecteur en coquille, à jeun pour bloc, TDM orbite.

Examens complémentaires

• CE ORL voies aérodigestives:
• RxT face + de profil incluant cou: pile bouton (signe du double cercle / halo), CE radio-opaques, niveau hydro-aérique œsophagien, signes de perforation (pneumomédiastin, emphysème).
• Cliché des tissus mous du cou si arête / os.
• TDM cervico-thoracique si suspicion perforation, CE non visualisé, aimants multiples.
• Fibroscopie ORL (laryngo-pharyngée), endoscopie œsophagienne / bronchique au bloc.
• CE oculaire:
• TDM orbite SANS IV initial si suspicion CE métallique (sensible, ne pas mettre IRM avant exclusion CE ferromagnétique).
• Échographie B (prudente, à éviter si plaie pénétrante).
• Inutiles à NE PAS demander: IRM avant exclusion CE métallique, lavage oculaire sur plaie pénétrante.

Décision selon le CE

Prise en charge

CE oreille

• Anesthésie locale (lidocaïne en gouttes) si insecte vivant.
• Extraction: crochet mousse, pince à mors fins, lavage doux à l'eau tiède (CI si tympan perforé ou pile bouton ou matière organique gonflant à l'eau type pois).
• Avis ORL si échec, enfant non coopérant, pile bouton, CE profond.

CE nasal

• Position assise, narine controlatérale obstruée, faire moucher fort (technique du « baiser de la mère » chez l'enfant: insufflation bouche-à-bouche par la narine saine).
• Sinon pince à crochet ou Magill sous lampe frontale + speculum nasal.
• Pile bouton intra-nasale: extraction ORL en urgence (perforation septum <24 h).

CE pharyngé (arête)

• Extraction à la pince Magill sous bonne lumière + abaisse-langue + miroir laryngé.
• Si non visualisé: fibroscopie ORL ou avis ORL.

CE œsophagien

• Endoscopie digestive haute au bloc (gastroenter / ORL):
• Pile bouton: extraction <2 h (URGENCE absolue).
• CE pointu: <24 h.
• CE non pointu symptomatique: <24 h.
• Pas de TTT médicamenteux validé pour faire passer un CE œsophagien (glucagon, eau gazeuse) — niveau de preuve faible.

CE trachéo-bronchique

• Bronchoscopie rigide au bloc sous AG par ORL/pneumo pédiatrique.
• Heimlich + MCE si obstruction aiguë et conscience altérée.

CE oculaire

• Conjonctival/cornée superficiel:
• Anesthésie de contact (oxybuprocaïne).
• Extraction sous lampe à fente (coton-tige humide, aiguille 25G mousse pour rouille).
• Pommade antibiotique (rifamycine) + cycloplégique court si douleur ± pansement occlusif 24 h.
• NE PAS remettre d'oxybuprocaïne sur ordo (toxicité cornéenne).
• CE pénétrant: pansement coquille (sans pression) → bloc ophtalmo + TDM.
• VAT systématique si statut vaccinal incertain et lésion souillée.

Cas particulier

• Enfant: extraction parfois sous AG si non coopérant (1 seule tentative bien tolérée >> plusieurs traumatiques).
• Adulte avec troubles psy / démence: CE multiples possibles, scanner si suspicion.

Orientation

Pièges

• Pile bouton sous-estimée: extraction <2 h, nécrose caustique alcaline rapide. Toujours y penser chez l'enfant.
• Lavage de conduit auditif sur pile bouton ou matière organique: aggrave (gonflement, électrolyse).
• Rhinorrhée purulente unilatérale chez enfant: CE négligé → systématiquement examiner.
• « Arête au fond de la gorge »: peut être déjà passée, mais perception douloureuse persiste 24-48 h après lésion muqueuse — réévaluer si signes systémiques.
• TDM avant IRM si CE métallique suspect.
• Plaie de globe: pas de collyre, pas de manipulation, pansement coquille uniquement.
• CE bronchique distal asymptomatique: pneumonie obstructive secondaire — fibroscopie même si Rx normale.
• Oxybuprocaïne sur ordonnance: kératite toxique — usage strictement médical en SU.
• Aimants multiples ingérés: risque perforation transmurale par attraction (jouets) — endoscopie même asymptomatique.