ORL/ophtalmo

Red flags (à éliminer en 30 sec)

1. OACR (occlusion de l'artère centrale rétine): BAV indolore brutale unilatérale profonde (compte les doigts ou moins), AVC rétinien = urgence absolue, fenêtre courte.
2. Maladie de Horton (artérite à cellules géantes): sujet >50 ans, céphalées temporales, claudication mâchoire, AEG, VS/CRP très élevées — risque de bilatéralisation rapide → corticoïdes IV en urgence sans attendre BAT.
3. AVC postérieur / lobe occipital: hémianopsie homonyme, troubles neuro associés.
4. Décollement de rétine: myodésopsies (mouches volantes), phosphènes, rideau visuel.
5. Hémorragie intra-vitréenne: BAV brutale, antécédent de RD proliférante, traumatisme.
6. Glaucome aigu: œil rouge douloureux dur (cf. fiche 11.5).
7. NORB (neuropathie optique rétro-bulbaire): SEP jeune adulte, douleur à la mobilisation, déficit pupillaire afférent.
8. Endophtalmie post-op / post-trauma.
9. HSA / dissection carotidienne avec embolisation rétinienne.

Anamnèse ciblée

1. Tempo: brutal (vasculaire, DR, hémorragie) vs progressif sur heures-jours (NORB, OVCR).
2. Latéralité: monoculaire (atteinte œil/nerf optique) vs binoculaire (chiasma/cortex) — couvrir un œil à la fois pour différencier.
3. Douleur: présente (NORB, glaucome, GCA, uvéite) vs absente (OACR, OVCR, DR).
4. Symptômes associés: céphalées, phosphènes, mouches volantes, scotome, métamorphopsies, hémianopsie, signes neuro (dysarthrie, ataxie, hémiparésie).
5. FdR cardio-vasculaires: HTA, DT2, tabac, dyslip, FA, ATCD AVC, anticoag, état pro-thrombotique.
6. Trauma: récent, contusion oculaire, post-chirurgical.
7. Âge / Horton: >50 ans + AEG + douleur temporale + claudication mâchoire = suspicion forte.
8. ATCD: RD, HTA, glaucome, myopie forte (DR), uvéite, SEP, drépanocytose.

Examen clinique focal

• Constantes: TA (HTA, dissection), FC, rythme (FA), T°, glycémie cap.
• Acuité visuelle chaque œil isolé (Snellen / Parinaud / CD / mvt main / PL).
• Champ visuel par confrontation: amputation altitudinale (OACR branche), hémianopsie homonyme (AVC), quadrantanopsie, scotome central (NORB, DMLA).
• Pupilles: déficit pupillaire afférent relatif (DPAR — signe de Marcus Gunn) = atteinte du nerf optique / rétine étendue → NORB, OACR, ON ischémique.
• Examen externe: œil rouge ?
• Tonus oculaire par palpation.
• Fond d'œil:
• OACR: rétine pâle, blanche, œdème; macula rouge cerise; artères grêles segmentées.
• OVCR: multiples hémorragies « en taches de bougie », œdème papille, veines turgides tortueuses, nodules cotonneux.
• DR: décollement gris, plis, déchirure périphérique.
• Hémorragie intra-vitréenne: fond inaccessible.
• Œdème papillaire: NORB (parfois normal), HTIC, NOIAA, Horton.
• Examen neuro: champ visuel, paires crâniennes, motricité, sensibilité, ataxie, dysarthrie.
• Palpation des artères temporales: induration, douleur, abolition pouls (Horton).
• Auscultation carotidienne: souffle.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• CRP, VS, NFS plaquettes systématiques (Horton, hyperviscosité).
• Glycémie cap, iono, créat.
• ECG (FA, ischémie).
• Selon contexte:
• OACR: avis ophtalmo + neuro/vasculaire urgent — bilan AVC (TDMc, écho-doppler TSA, ETT, holter), discussion thrombolyse selon délai et centre (pratique non standardisée en France; protocole local à confirmer).
• OVCR: ophtalmo, bilan vasculaire et thrombophilie chez sujet jeune.
• DR / hémorragie intra-vitréenne: ophtalmo urgence + échographie B si milieux opaques.
• NORB: IRM cérébrale + orbitaire avec gado, PL avec recherche bandes oligoclonales (bilan SEP), avis neuro.
• Horton: VS + CRP urgence; biopsie artère temporale (BAT) dans 1-2 sem; échographie-doppler temporale (halo sign), PET-scan si formes atypiques.
• AVC postérieur: TDMc + angio-TDM ou IRM cérébrale + TSA, fenêtre thrombolyse <4,5 h.
• Inutiles à NE PAS demander: VS isolée sans CRP, imagerie systématique sans orientation clinique.

Tableau différentiel

Prise en charge

OACR (URGENCE — fenêtre courte 0-4,5 h voire 24 h selon centres)

• Massage oculaire: pressions courtes (10 s on / 5 s off) × 10-15 min — tentative de mobilisation de l'embole (niveau de preuve faible, accord d'expert; geste de tradition non démontré formellement supérieur à l'abstention).
• Acétazolamide [Diamox®] 500 mg IV + ↓ PIO si possible (paracentèse par ophtalmo).
• O₂ + CO₂ (carbogène) si dispo, respiration sac papier pour vasodilatation par hypercapnie.
• Avis ophtalmo + neurologie vasculaire en URGENCE: discussion thrombolyse IV dans certains centres si délai <4,5 h (pratique hétérogène en France, pas de RBP nationale dédiée — décision multidisciplinaire avec UNV référente).
• Bilan AVC systématique: TDMc, angio-TDM TSA, ETT, holter, bilan FdR.
• Antiagrégant: aspirine 250 mg PO dès suspicion (sauf CI).

Maladie de Horton (suspicion BAV + >50 ans + signes systémiques + VS/CRP↑)

• Méthylprednisolone IV [Solu-Médrol®] 500 mg-1 g IV/j × 3 jours puis relais prednisone PO 1 mg/kg/j.
• NE PAS ATTENDRE LA BAT pour débuter — risque bilatéralisation en heures.
• BAT dans 1-2 sem (corticoïdes ne négativent pas l'histologie immédiatement).
• Bilan: VS, CRP, NFS, écho-doppler temporale, ETT, RxT, recherche complications.
• IPP, vit D, calcium, traitement anti-ostéoporotique si prolongé.

OVCR

• Avis ophtalmo (anti-VEGF intra-vitréen ± laser).
• Bilan vasculaire: HTA, glaucome, dyslipidémie, diabète, thrombophilie (sujet jeune).
• Pas de massage (pas d'effet sur OVCR).

NORB

• IRM + avis neurologie.
• Méthylprednisolone IV 1 g/j × 3-5 j puis prednisone PO décroissante (essai ONTT — accélère la récupération, n'améliore pas le pronostic final).
• Bilan SEP (PL, bandes oligoclonales).

Décollement de rétine

• Repos strict, position tête selon localisation déchirure (avis ophtalmo).
• Chirurgie ophtalmo en urgence: vitrectomie / cerclage / pneumatique.

AVC postérieur

• Filière AVC: alerte, TDMc + angio-TDM, IRM si possible, thrombolyse IV (alteplase) si <4,5 h ou thrombectomie si <6-24 h selon Mismatch.

Hémorragie intra-vitréenne

• Ophtalmo + écho B pour éliminer DR sous-jacent.
• Repos en position assise.
• Si RD proliférante: pan-photocoagulation à distance.

Orientation

Pièges

• OACR < 4,5 h: envisager filière thrombolyse comme un AVC ischémique — geste rare en France, mais doit être discuté.
• Horton non traité d'emblée: bilatéralisation possible en 24-48 h → cécité irréversible. Corticoïdes IV même avant BAT.
• Amaurose fugace prise pour migraine: c'est un AIT rétinien → bilan vasculaire urgent.
• NORB chez femme jeune: penser SEP — IRM systématique.
• DR initialement périphérique: « rideau noir » progressif, peut sembler bénin → ophtalmo en urgence.
• Hémorragie vitréenne chez diabétique: RD proliférante non diagnostiquée — bilan complet.
• VS isolée sans CRP: peu sensible — toujours associer CRP.
• TDM cérébrale normale: n'élimine pas un AVC postérieur précoce — IRM diffusion supérieure.
• « Sujet >50 ans avec céphalée + BAV »: Horton jusqu'à preuve du contraire.