ORL/ophtalmo

Red flags (à éliminer en 30 sec — menace visuelle)

1. Brûlure chimique: projection acide/base → lavage immédiat ≥20 min au sérum physiologique / Diphotérine® AVANT tout examen, AVANT toute anamnèse.
2. Glaucome aigu par fermeture de l'angle: œil rouge + douloureux + dur + vision floue avec halos, mydriase aréflexique, nausées/vomissements, urgence ophtalmo.
3. Kératite aiguë: douleur intense, photophobie, larmoiement, signe du « cil » (sensation de CE), porteurs de lentilles +++.
4. Uvéite antérieure (iritis): douleur + photophobie + myosis + précipités rétro-cornéens + Tyndall.
5. Endophtalmie post-chir / post-trauma: œil rouge + douloureux + BAV brutale + hypopion.
6. Plaie de globe / corps étranger pénétrant: trauma + déformation pupille + hémorragie intra-oculaire.

Toute baisse d'acuité visuelle + œil rouge = ophtalmo en urgence (≠ conjonctivite simple).

Anamnèse ciblée

1. Mode d'installation: brutal (trauma, glaucome aigu, uvéite) vs progressif (conjonctivite, sclérite).
2. Douleur: superficielle (conjonctivite, kératite) vs profonde (uvéite, glaucome).
3. Photophobie, larmoiement, sensation de CE.
4. Baisse d'acuité visuelle: présente / absentediscriminant majeur.
5. Sécrétions: purulentes (bactérien), claires (viral, allergique), absentes (uvéite, glaucome).
6. Latéralité: uni (kératite, uvéite, glaucome) vs bilatérale (conjonctivite, allergique).
7. Contexte: porteur de lentilles (kératite ++), trauma (CE, plaie), exposition chimique, allergie, MST (gonocoque, chlamydia), maladies auto-immunes (uvéite), post-op récent (endophtalmie).
8. ATCD: herpès cornéen, glaucome, uvéite récidivante, spondylarthrite, RCH/MICI.

Examen clinique focal

• Constantes: T°, TA.
• Examen ophtalmo systématique: 1. Acuité visuelle chaque œil séparément (Snellen / Parinaud / compte les doigts) — clé du tri. 2. Inspection: type d'hyperhémie (diffuse = conjonctivite; en cercle péri-kératique = atteinte cornéo-uvéale = grave), sécrétions, œdème palpébral, exophtalmie. 3. Pupilles: taille (myosis = uvéite; mydriase aréactive = glaucome aigu), réflexes photomoteurs direct/consensuel. 4. Cornée: transparence, opacité (kératite), test à la fluorescéine + lampe bleue: ulcère, dendrite herpétique, abrasion (signe du clignement +). 5. Chambre antérieure: profondeur (peu profonde = glaucome aigu), Tyndall, hypopion, hyphéma (sang). 6. Tonus oculaire: palpation bidigitale (dur = glaucome); tonomètre si dispo. 7. Fond d'œil: décollement, hémorragie, papille (si BAV).
• Examen général: signes systémiques (uvéite + spondylarthrite, sarcoïdose, MICI, Behçet).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• Test fluorescéine + lampe bleue cobalt = examen clé en SU.
• Acuité visuelle, tonus (si possible).
• Selon contexte:
• Prélèvement conjonctival si conjonctivite purulente sévère/néonatale (gonocoque, chlamydia).
• PCR HSV / VZV sur larmes si suspicion herpès/zona ophtalmique.
• Bilan systémique si uvéite: CRP, NFS, sérologies, HLA-B27, IDR, RxT (sarcoïdose, TB), examen rhumato.
• Imagerie: TDM orbite si trauma, suspicion CE intra-orbitaire, cellulite; échographie B si milieux opaques.
• Inutiles à NE PAS demander: bilan systémique sur conjonctivite typique.

Algorithme décisionnel par tableau

Prise en charge — par étiologie

Brûlure chimique (URGENCE — geste avant l'examen)

• Lavage abondant au sérum physiologique ou eau du robinet (à défaut), paupières retournées, conduits lacrymaux compris, ≥20 minutes (≥30 min si base).
• Diphotérine® si disponible (chélateur amphotère).
• pH lacrymal → continuer lavage tant que pH ≠ 7,2-7,4.
• Ophtalmo urgence → corticoïdes locaux, cycloplégique, vit C, ATB.

Conjonctivite bactérienne

• Lavage sérum physiologique × 4-6/j.
• Collyre ATB: rifamycine [Rifamycine Chibret®] ou tobramycine [Tobrex®] 1 gtt × 4/j × 7 j, ou azithromycine [Azyter®] 1 gtt × 2/j × 3 j (compliance ↑).
• Éviction collective courte si très purulent (école/crèche).

Conjonctivite virale (adénovirus)

• Lavage sérum physiologique, pas d'ATB.
• Hygiène stricte (très contagieuse), arrêt 7-10 j si professionnel exposé.
• Si forme sévère pseudomembraneuse / kérato-conjonctivite → ophtalmo (corticoïdes locaux discutés).

Conjonctivite allergique

• Antihistaminique collyre: kétotifène [Zaditen®] 1 gtt × 2/j ou olopatadine [Opatanol®] 1 gtt × 2/j.
• Antihistaminique PO: cétirizine 10 mg/j ou loratadine 10 mg/j.
• Éviction allergène.

Kératite (porteur de lentilles)

• Arrêt immédiat des lentilles.
• Avis ophtalmo en urgence.
• Antibiothérapie locale large spectre par ophtalmo (fluoroquinolone topique).
• Ne pas mettre de corticoïdes locaux sans avis ophtalmo (aggravation herpès, amibe).
• Pansement occlusif CI sur kératite infectieuse.

Kératite herpétique

• Aciclovir pommade ophtalmique [Zovirax® pommade ophtalm 3 %] 5 fois/j × 7-14 j.
• ± aciclovir PO 400 mg × 5/j × 5 j.
• Pas de corticoïde local sans avis.

Uvéite antérieure

• Avis ophtalmo urgence.
• Corticoïdes locaux (dexaméthasone collyre 1 gtt × 4-8/j) + mydriatique (atropine 1 % 1 gtt × 2/j) pour rompre les synéchies.
• Bilan étiologique systémique (HLA-B27, sarcoïdose, herpès, Behçet, TB).

Glaucome aigu par fermeture de l'angle

• Ophtalmo urgence absolue.
• Pilocarpine 2 % collyre 1 gtt × 4 fois/h.
• Acétazolamide [Diamox®] 500 mg IV ou PO + acétazolamide PO 250 mg × 4/j relais.
• Mannitol 20 % 1-2 g/kg IV en 30 min si pression > 50 mmHg.
• Antalgique (paracétamol IV), antiémétique.
• Iridotomie au laser YAG dès résolution de l'inflammation (curatif).

Endophtalmie post-op

• Ophtalmo urgence: injection intra-vitréenne d'ATB (vancomycine + ceftazidime), corticoïdes intra-vitréens parfois, vitrectomie selon gravité.

Orientation

Pièges

• Conjonctivite + BAV: ne pas conclure « conjonctivite », c'est probablement autre chose (kératite, uvéite).
• Test fluorescéine non fait: passe à côté de l'abrasion / dendrite / ulcère — examen clé.
• Corticoïdes locaux sans avis: aggrave herpès, amibe, perforation cornée — proscrire.
• Porteur de lentilles + œil rouge = kératite jusqu'à preuve du contraire, jamais banaliser.
• Hypertension oculaire non prise en compte: palpation bidigitale fait défaut si pas de tonomètre → glaucome aigu raté.
• Pansement occlusif sur kératite infectieuse: prolifération microbienne = aggravation.
• Adulte avec uvéite récidivante: bilan systémique obligatoire (HLA-B27, sarcoïdose).
• Enfant néonatal avec conjonctivite purulente <1 mois = gonocoque / chlamydia → prélèvement + ATB systémique.
• Brûlure caustique base > acide: pénétration profonde, lavage très long obligatoire, pH lacrymal à recontrôler.