ORL/ophtalmo

Red flags (à éliminer en 30 sec — pronostic vital immédiat)

1. Bradypnée inspiratoire + tirage sus-sternal/intercostal + stridor = obstruction laryngée haute.
2. Voix étouffée « patate chaude », dysphagie majeure, hypersialorrhée, position du trépied (penché avant, bouche ouverte) = épiglottite jusqu'à preuve du contraire.
3. Cyanose, épuisement, troubles de conscience = obstruction imminente → intubation difficile prévisible.
4. Trismus, déviation luette, voix nasonnée = phlegmon péri-pharyngé / abcès rétropharyngé.
5. Œdème de Quincke / anaphylaxie: prurit, urticaire, hypoTA, ATCD allergie, prise médicamenteuse (IEC, AINS, β-lactamine).
6. Corps étranger laryngé: syndrome de pénétration, contexte enfant ou repas.
7. Brûlure / inhalation caustique: circonstances + lésions buccales.

NE JAMAIS ALLONGER un patient suspect d'épiglottite, NE PAS EXAMINER LA GORGE en force (risque de spasme et arrêt respi). Position assise + O₂ + appel ORL/anesth/réa immédiat.

Anamnèse ciblée (brève — la priorité est l'action)

1. Mode d'installation: brutal (anaphylaxie, CE, épiglottite) vs progressif (tumeur, paralysie récurrentielle, sténose).
2. Fièvre: épiglottite, abcès.
3. Trigger: repas (CE), piqûre/médicament (anaphylaxie), trauma, brûlure, voyage, vaccination Hib.
4. ATCD: allergie, asthme, RGO, intubations antérieures, radiothérapie cervicale, tabac/OH (K laryngé).
5. Statut vaccinal Hib chez enfant.
6. Voix: modification récente, dysphonie progressive.

Examen clinique focal (rapide, PAS d'abaisse-langue forcé)

• Constantes: FR (tachypnée puis bradypnée terminale), SpO₂, FC, TA, T°, EVA, conscience.
• Position du patient: trépied = signe d'alerte.
• Auscultation laryngée + pulmonaire: stridor, sibilants, foyer.
• Inspection buccale prudente sans abaisse-langue forcé: œdème langue/luette, vésicules, hypersialorrhée.
• Examen cervical: tuméfaction (phlegmon, hématome, K), adénopathies, emphysème sous-cutané.
• Cutanéomuqueux: urticaire, angiœdème (Quincke), cyanose.
• Recherche signes neuro (paralysie récurrentielle bilatérale).

Examens complémentaires

• AUCUN bilan ne doit retarder l'avis ORL/anesth en cas d'épiglottite suspectée.
• Si patient stable:
• Nasofibroscopie souple par ORL (gold standard) — épiglotte rouge cerise, œdème aryténoïde, plis ary-épiglottiques œdématiés.
• RxT face + cou de profil: « signe du pouce » (épiglottite), corps étranger radio-opaque, niveau hydro-aérique (abcès).
• NFS, CRP, hémocultures, GDS.
• TDM cervico-thoracique si suspicion abcès rétropharyngé / cellulite cervicale (après stabilisation).
• Inutiles à NE PAS demander: abaisse-langue forcé, examen buccal traumatique = risque arrêt respiratoire par spasme.

Score(s) / Repères

Prise en charge

Mesures immédiates (toute dyspnée laryngée)

• Position assise, ne pas allonger, ne pas examiner la gorge en force.
• O₂ MHC 15 L/min si SpO₂ <94 %, monitorage scope + SpO₂ + capno.
• VVP (sans agiter le patient), ne pas IV en force chez un enfant agité épiglottite (risque spasme).
• Appel immédiat ORL + anesthésiste + réa; transport médicalisé en bloc / réa.
• Préparation matériel d'intubation difficile: mandrin, fibroscope, vidéo-laryngoscope, set de trachéotomie ou cricothyroïdotomie, chirurgien ORL prêt.

Selon étiologie

Épiglottite suspectée (adulte plus fréquent désormais que enfant en France post-vaccin Hib)

• Intubation au bloc sous fibroscopie ou trachéotomie en seconde intention.
• ATB IV à large spectre couvrant Haemophilus influenzae:
• Céfotaxime [Claforan®] 1-2 g × 3/j IV ou ceftriaxone [Rocéphine®] 1-2 g × 1/j IV.
• Durée 7-10 j (relais PO selon évolution).
• Corticothérapie IV: dexaméthasone 0,15-0,3 mg/kg IV (max 10 mg) ou méthylprednisolone 1 mg/kg.
• Hospit USC/réa.

Œdème de Quincke / anaphylaxie

• Adrénaline IM 0,3-0,5 mg (cuisse externe, adulte) ou 0,01 mg/kg (enfant max 0,5 mg), répétable 5-10 min.
• O₂, VVP, remplissage NaCl 0,9 % 20 mL/kg si choc.
• Corticothérapie: méthylprednisolone 1-2 mg/kg IV (effet retardé).
• Antihistaminique H1: dexchlorphéniramine [Polaramine®] 5 mg IV.
• Œdème bradykinique (sous IEC, déficit C1 inh): pas de réponse à l'adrénaline; icatibant [Firazyr®] 30 mg SC ou C1 inhibiteur (Berinert® 20 UI/kg IV) — cf. fiche 12.2.

Corps étranger laryngé

• Manœuvre de Heimlich si obstruction complète + conscient.
• Si inconscient: MCE + extraction sous laryngoscopie au bloc ORL.

Phlegmon / abcès cervical profond

• Drainage chir ORL urgent + amox-clav IV 1 g × 3/j ou clindamycine + ceftriaxone si grave, + métronidazole.
• Imagerie cervicale.

Brûlure / inhalation caustique

• Intubation précoce avant œdème majeur, lavage aéro-digestif, avis ORL/gastro.

Cas particulier

• Enfant: croup viral (laryngite sous-glottique) — plus fréquent que l'épiglottite désormais (vaccination Hib).
• Dexaméthasone PO 0,15-0,6 mg/kg dose unique (efficace même si modérée), adrénaline en aérosol 5 mL solution 1 mg/mL si stridor au repos (effet 30-120 min, surveillance 4 h post-aérosol pour rebond).
• Forme sévère (Westley ≥8): USIP/réa.

Orientation

Pièges

• « Examiner la gorge » d'un patient en trépied: spasme et arrêt respine pas le faire avant ORL/anesth.
• Allonger un patient dyspnéique laryngé: aggrave l'obstruction.
• VVP en force chez un enfant agité épiglottite: peut précipiter l'arrêt — sédation en bloc.
• Sous-estimer un œdème de Quincke « léger »: peut s'aggraver en minutes — surveillance ≥6-24 h post-adrénaline.
• Antihistaminique seul sur anaphylaxie: retard sur adrénaline = mortadrénaline d'abord.
• Œdème sous IEC: ne pas s'épuiser sur adrénaline/corticoïdes (peu d'effet) — penser icatibant.
• K laryngé chez tabagique chronique avec dysphonie >3 sem: fibroscopie ORL avant que la dyspnée s'installe.
• Croup « atypique » fébrile + dysphagie + trépied: pas un croup — épiglottite à considérer.
• Adrénaline en aérosol croup: rebond possiblesurveiller 4 h minimum avant RAD.