ORL/ophtalmo

Red flags (à éliminer en 30 sec — complications graves)

1. Phlegmon péri-amygdalien: trismus, voix « patate chaude », déviation luette, asymétrie amygdalienne, dysphagie sévère, fièvre.
2. Cellulite cervico-faciale: œdème cervical, crépitations sous-cutanées, signe systémique → fasciite nécrosante = urgence vitale.
3. Abcès rétro/parapharyngé: torticolis, dyspnée, dysphagie, signes systémiques, enfant.
4. Épiglottite: dyspnée laryngée, dysphagie majeure, voix étouffée, position du trépied → fiche 11.4.
5. Diphtérie: fausses membranes adhérentes blanc-grisâtres + signes généraux (rare en France métropolitaine, suspicion si voyage récent / non vacciné).
6. MNI compliquée: adénopathies diffuses + splénomégalie + rash sous amoxicilline + asthénie → sérologie EBV; risque rupture splénique.
7. Scarlatine: exanthème scarlatiniforme, langue framboisée, desquamation.
8. Sd choc toxique streptococcique: choc + rash + défaillances multi-organes.

Trismus + voix « patate chaude » + déviation luette = phlegmon = drainage ORL en urgence.

Anamnèse ciblée

1. Tempo: début brutal (strepto, virus), progressif.
2. Signes associés: fièvre, dysphagie, otalgie réflexe, ADP cervicales sensibles, asthénie, éruption, conjonctivite, toux/rhinorrhée (orientent virus), splénomégalie.
3. Contage: crèche/école, partenaire, voyage récent.
4. ATCD: angines à répétition, RAA, ATCD allergie ATB, immunodépression, valvulopathie.
5. Vaccination: DTP à jour ? (diphtérie).
6. Age: <3 ans = quasi toujours virale (TDR non recommandé <3 ans sauf contage strepto familial).
7. Sexualité: risque MST (chlamydia, gonocoque, syphilis, VIH primo-infection).

Examen clinique focal

• Constantes: T°, TA, FC, FR, SpO₂, EVA.
• Oropharynx: 4 formes classiques:
• Erythémateuse (rouge diffuse): virus ou strepto.
• Erythémato-pultacée (enduit blanchâtre détachable): strepto/virus.
• Pseudo-membraneuse: MNI (membranes respectant la luette, faciles à détacher); diphtérie (membranes adhérentes débordant sur la luette).
• Ulcéro-nécrotique unilatérale: Vincent (anaérobies/fusobactéries), chancre syphilitique, hémopathie.
• Vésiculeuse: herpangine (Coxsackie, enfant), HSV.
• ADP cervicales: sensibles, sub-angulo-mandibulaires.
• Recherche complications: trismus, déviation luette (phlegmon), tuméfaction cervicale, dyspnée, signes méningés.
• Recherche éruption: scarlatine (érythème en placard scarlatiniforme, sans intervalle de peau saine, langue framboisée).
• Auscultation cardiaque: ATCD RAA, souffle nouveau.

Examens complémentaires

• Indispensables (>3 ans avec score):
• TROD strepto A (test rapide d'orientation diagnostique): systématique chez l'enfant ≥3 ans avec angine érythémateuse ou érythémato-pultacée; chez l'adulte, après application du score de Mac-Isaac (TROD si Mac-Isaac ≥2). HAS/SPILF/GPIP/SFP 2016 « Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant », et SPILF 2024 « Prise en charge des infections cervicales profondes d'origine pharyngée » (consulté localement) qui rappelle l'usage du TDR/TROD.
• Selon contexte:
• NFS, MNI test ou sérologie EBV si suspicion MNI (ado, polyadénopathies, hépatosplénomégalie, asthénie marquée).
• Prélèvement de gorge bactériologique si suspicion diphtérie, gonocoque, fusobactérie.
• Sérologie VIH, TPHA-VDRL si suspicion primo-infection / chancre syphilitique.
• Frottis + numération si suspicion hémopathie.
• Inutiles à NE PAS demander: NFS systématique, RxT, CRP en routine, sérologies en première intention sur angine simple.

Score(s)

Position française : TROD chez tout enfant ≥3 ans avec angine érythémateuse/érythémato-pultacée; chez l'adulte si Mac-Isaac ≥2.

Prise en charge

Première intention (toute angine, virale ou bactérienne)

• Antalgie-antipyrétique: paracétamol [Doliprane®] 1 g × 3-4/j PO (adulte) ou 15 mg/kg × 4/j (enfant), max 60 mg/kg/j enfant.
• Pas d'AINS: si fièvre + odynophagie, AINS associés à un risque majoré de cellulite/fasciite — éviter.
• Pas de corticoïdes systématiques (sauf œdème majeur, MNI, phlegmon en attente drainage).
• Hydratation, repos, gargarismes salins.

Antibiothérapie — si TROD strepto A positif (>3 ans) ou Centor ≥4 sans TROD dispo

Adulte sans allergie

• Amoxicilline [Clamoxyl®] 1 g × 2/j PO × 6 jours (durée raccourcie en vigueur, plus inférieure à 10 j).

Enfant sans allergie

• Amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises PO × 6 jours (max 2 g/j).

Allergie pénicilline (sans CI aux C2G/C3G — pas d'anaphylaxie immédiate)

• Céfuroxime-axétil [Zinnat®] 250 mg × 2/j × 4 j (adulte); céfpodoxime [Orelox®] 8 mg/kg/j en 2 prises × 5 j (enfant), ou cefotiam [Texodil®] 200 mg × 2/j × 5 j.

Allergie vraie aux β-lactamines (anaphylaxie)

• Azithromycine [Zithromax®] 500 mg/j × 3 j (adulte); 20 mg/kg/j × 3 j (enfant), OU
• Clarithromycine [Naxy®] 500 mg × 2/j × 5 j, OU
• Josamycine [Josacine®] 1 g × 2/j × 5 j (adulte); 50 mg/kg/j × 5 j (enfant).
• Surveillance résistance macrolide locale.

MNI

• Pas d'amoxicilline (rash macupulaire chez 80-90 %) — antalgie + repos.
• Corticoïdes courts (prednisolone 1 mg/kg/j × 3-5 j) si obstruction pharyngée / œdème majeur.
• Éviter sport contact (risque rupture splénique) 4-6 sem.

Phlegmon péri-amygdalien

• Avis ORL en urgence: ponction/drainage.
• Amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®]: PO seul possible si bon état général, pas de trismus important; sinon voie IV initiale puis relais PO. Posologies SPILF 2024 chez l'adulte: amox/clav 100 mg/kg/j d'amoxicilline en 3 à 4 prises de 2-3 g PO (ou IV équivalent), durée totale 10 jours. Voie IV poursuivie jusqu'à amélioration clinique franche, généralement 2-5 j initial.
• En cas d'allergie aux pénicillines: association IV céphalosporine de 3ᵉ génération (céfotaxime ou ceftriaxone) + métronidazole ou clindamycine, relais oral par clindamycine ou pristinamycine.
• Corticothérapie courte parfois associée.
• Hydratation IV, antalgie palier 2-3.

Cas particulier

• Femme enceinte: amoxicilline ok; éviter macrolides hors josamycine; pas d'AINS (T3 ++).
• Cardiopathies à risque RAA: compliance impérative, suivi MG.
• Immunodéprimé: seuil bas pour hospit, ATB IV, exploration ORL.

Orientation

Pièges

• AINS sur angine bactérienne: risque cellulite/fasciite cervicaleproscrits.
• Amoxicilline sur MNI: rash quasi systématique (≠ allergie vraie).
• TROD positif chez le petit enfant <3 ans: portage fréquent, peu prédictif → pas de TROD recommandé <3 ans.
• Voix « patate chaude » + trismus: phlegmon — drainer.
• Angine ulcéro-nécrotique unilatérale: penser chancre syphilitique, hémopathie, K amygdale (chez adulte tabac/OH).
• Échec ATB à 48-72 h: reconsidérer diagnostic (mononucléose, abcès, gonocoque, fusobactérie, résistance) — pas d'escalade aveugle.
• Patient asplenique: seuil bas pour ATB + hospit.
• Diphtérie chez voyageur ex-URSS / Afrique / Asie: à évoquer si membranes adhérentes débordant la luette + non vacciné.