Psy

Red flags (à éliminer en 30 sec — c'est un diagnostic d'exclusion)

1. Cause organique: encéphalite (HSV ++ — confusion fébrile + crises), méningite, AVC (lobe frontal/temporal), tumeur, HSD, hypoglycémie, hypo/hypernatrémie, hyper/hypothyroïdie, Cushing/Addison, vasculite, NMDA-r encéphalite.
2. Toxique: cannabis (++ cause fréquente chez le jeune), cocaïne, amphétamines, LSD, MDMA, kétamine, cannabinoïdes de synthèse (psychose prolongée), corticoïdes, antipaludéens, L-dopa, dextrométhorphane.
3. Sevrage: alcool (DT), BZD.
4. Confusion mentale (délirium) vs psychose: délirium = fluctuation, désorientation T/L, troubles attention, hallucinations visuelles; psychose = vigilance normale, désorientation rare, hallucinations auditives.
5. Mélancolie délirante / manie délirante: composante thymique majeure → suicidalité ++.

Tout premier épisode psychotique = bilan organique COMPLET. Pas de neuroleptique tant que dextro/T°/GCS non vérifiés.

Anamnèse ciblée (entourage essentiel)

1. Mode d'installation: brutal <2 sem (bouffée délirante typique) vs progressif (schizophrénie prodromique, tumeur).
2. Trigger: événement de vie, prise de toxique récente, post-partum (psychose puerpérale, urgence vitale), arrêt TTT.
3. Symptômes: mécanismes du délire (hallucinations, interprétation, imagination, intuition), thèmes (persécution, mystique, mégalomaniaque, érotomanie), adhésion, organisation, polymorphisme.
4. ATCD perso: épisodes antérieurs, suivi psy, hospit, TTT habituel, observance.
5. ATCD familiaux: schizophrénie, trouble bipolaire, suicide.
6. Consommations: cannabis (++ < 24 h précédant), cocaïne, MDMA, alcool, cannabinoïdes synth.
7. Risque: auto-agressivité (suicide, désorganisation alimentaire), hétéro-agressivité, errance.

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°C, glycémie cap, GCS. Fièvre + confusion = urgence (méningo-encéphalite).
• Neuro: pupilles, GCS, raideur méningée, déficit focal, mouvements anormaux, dyskinésies (NMDA-r), myoclonies.
• Psy: contact, vigilance (confusion ?), orientation T/L, attention, mémoire, discours (cohérence, néologismes), pensée (logique, association d'idées, automatisme mental), affect (apathie/exaltation/dépressif), critique du délire, risque auto/hétéro.
• Téguments: traces d'injection, marques d'auto-mutilation.

Examens complémentaires (premier épisode psychotique)

• Indispensables:
• Dextro, iono, calcémie, magnésémie, créat, BH, CRP, NFS, TSH, β-hCG.
• Toxiques urinaires: cannabis, cocaïne, amphétamines, opiacés, BZD ± cannabinoïdes synth, LSD/kétamine si suspicion (laboratoires spécialisés).
• ECG (QTc avant antipsy).
• Alcoolémie, paracétamol/salicylés.
• Selon contexte:
• TDMc systématique au premier épisode psychotique (recherche tumeur, lésion frontale, HSD), ou IRM cérébrale en hospit psy.
• PL si fièvre + confusion + raideur ou suspicion encéphalite (PCR HSV obligatoire).
• EEG si suspicion crise/post-critique, état de mal infraclinique, encéphalopathie.
• Bilan auto-immun (Ac anti-NMDA-r ++, anti-TPO) si tableau atypique, jeune femme, dyskinésies, dysautonomie.
• VIH, VHB/VHC, syphilis si premier épisode.
• Inutiles à NE PAS demander: pas de bilan auto-immun en routine si tableau typique sans atypie; pas de PL si pas de fièvre/signe méningé.

Diagnostic — critères CIM-11 / DSM-5

• Trouble psychotique bref (DSM-5): ≥1 symptôme parmi délire, hallucinations, discours désorganisé, comportement désorganisé/catatonique · durée ≥1 j et <1 mois · retour complet au fonctionnement antérieur.
• Bouffée délirante aiguë (terme français classique): début brutal, polymorphisme du délire (multiples mécanismes et thèmes), troubles thymiques associés, conscience trouble, résolution <3 mois.
• Schizophrénie: ≥6 mois de symptômes.

Prise en charge

Mesures générales (toute psychose aiguë)

• Box dédié, calme, lumière douce, accompagnement non confrontant.
• VVP, scope si agitation/IM, surveillance.
• Anxiolyse rapide: oxazépam [Séresta®] 25-50 mg PO ou lorazépam [Témesta®] 1-2,5 mg PO si voie orale ok.
• Cf. fiche 10.2 pour contention chimique si agitation/refus IM.

Première intention — antipsychotique

• Olanzapine [Zyprexa®] 5-10 mg PO ou velotab (sublinguale) — bonne tolérance, sédatif modéré.
• Risperidone [Risperdal®] 1-2 mg PO — moins sédatif, attention extrapyramidal et hyperprolactinémie.
• Loxapine [Loxapac®] 50-100 mg PO/IM si sédation rapide nécessaire.
• Halopéridol [Haldol®] 2,5-5 mg PO/IM (jeune adulte sans CI cardio) — risque extrapyramidal, surveiller QTc.
• Aripiprazole [Abilify®] 10-15 mg PO si premier épisode et tolérance prio (moins sédatif).

Composante maniaque délirante

• Olanzapine 10 mg PO ou rispéridone 2 mg PO.
• Avis psy pour introduction thymorégulateur (lithium, valproate, lamotrigine).

Mélancolie délirante

• Olanzapine 10 mg PO + antidépresseur différé après évaluation psy.
• Risque suicidaire ++ → SSC fréquent.
• Sismothérapie (ECT) = traitement de référence (à discuter en hospit).

Cas particulier

• Psychose puerpérale: URGENCE — risque infanticide/suicide. Hospit mère-enfant ou psy. Olanzapine + thymorégulateur post-AVC. Avis psy périnatal.
• Encéphalite anti-NMDA-r: transfert neuro. Plasmaphérèse, IVIG, corticoïdes, rituximab. Rechercher tératome ovarien.
• Sevrage alcool / DT: cf. fiche 10.2 — diazépam + thiamine, pas d'antipsychotique en première intention.
• Sujet âgé: risque iatrogène ++ — éviter neuroleptiques classiques, préférer rispéridone faibles doses (0,5-1 mg) ou olanzapine 2,5-5 mg. Risque ↑ AVC sous neuroleptique chez le dément (mention AMM).

Orientation

Pièges

• « Premier épisode connu BDA chez ado » + fièvre = encéphalite jusqu'à preuve du contraire (PL, PCR HSV).
• Cannabis chronique fort dosage / cannabinoïdes synth: psychose pouvant durer plusieurs semaines même après arrêt.
• Hallucinations visuelles isolées = pencher vers organique/toxique (les psychoses fonctionnelles donnent surtout des hallucinations auditives).
• Cible thymique manquée: mélancolie délirante prise pour psychose pure → antidépresseur omis, risque suicidaire ++.
• TDMc « normal » n'élimine pas une encéphalite ni une tumeur (préférer IRM, et toujours PL si fièvre).
• Anti-NMDA-r encéphalite sous-diagnostiquée: jeune femme + psychiatrique inaugural + dyskinésies + dysautonomie = doser Ac.
• Sujet âgé avec « démence brutale » = délirium, pas démence: chercher cause (cf. 10.2).
• Halopéridol fortes doses: risque torsade et SMN — préférer atypiques.