Psy

Red flags (à éliminer en 30 sec — l'agitation = symptôme, pas un diagnostic)

1. Cause organique: hypoglycémie, hypoxie/hypercapnie, choc, sepsis, AVC, HSD, encéphalite, méningite, épilepsie post-critique, hyponatrémie, hyperthyroïdie, hypercalcémie.
2. Toxique: sevrage alcool (DT), sevrage BZD, intoxication alcool/cocaïne/amphétamines/cannabis de synthèse/MDMA, syndrome sérotoninergique, syndrome anticholinergique.
3. Délirium du sujet âgé: globe vésical, fécalome, douleur, infection (urinaire ++, pulmonaire), iatrogénie (anticholinergiques, BZD, corticoïdes).
4. Psy aigu: BDA, manie, schizophrénie décompensée, syndrome de stress post-traumatique aigu.
5. Hyperthermie: syndrome malin des neuroleptiques, sérotoninergique, hyperthermie maligne, coup de chaleur.

Tout patient agité = dextro + constantes complètes + ECG. Pas de neuroleptique aveugle.

Anamnèse ciblée (entourage / pompiers / FdO ++)

1. Mode d'installation: brutal (toxique, AVC, hypoglycémie) vs progressif (sevrage, infection, métabolique).
2. ATCD psy / addicto: suivi, TTT habituel, consommations récentes (heure dernière prise).
3. TTT en cours: antipsychotiques (risque SMN), antidépresseurs IRS/IMAO (risque sérotoninergique), BZD (sevrage si arrêt).
4. Trauma récent: crânien, chute.
5. Comorbidités: DT2 (hypo), épilepsie, démence, insuf rénale/hépatique.
6. Signes associés: fièvre, déficit neuro, douleur, dyspnée, palpitations, hallucinations visuelles (DT ++) vs auditives (psy).
7. Sécurité: armes ? menaces ? auto- ou hétéro-agressivité ?

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°C, glycémie cap. Hyperthermie >38,5 °C + rigidité = SMN/sérotoninergique → urgence.
• Neuro: pupilles (myosis = opiacé/clonidine; mydriase = anticholinergique/sympatho/sevrage alcool), Glasgow, déficit focal, raideur méningée, signes pyramidaux, myoclonies, clonus (sérotoninergique).
• Cardio: auscultation, recherche d'arythmie.
• Pulm: auscultation, fausses routes.
• Abdo: globe vésical (palpation/écho), fécalome (TR si délirium âgé), abdomen chir.
• Téguments: sueurs (sevrage, sérotoninergique), sécheresse (anticholinergique), marbrures (choc), traces d'injection.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• Dextro immédiate (pas un examen — un réflexe).
• Iono, créat, calcémie, NFS, CRP, bilan hépatique, CPK (rhabdo, SMN, contention prolongée), TSH selon contexte.
• ECG avant tout neuroleptique (QTc).
• β-hCG femme en âge de procréer.
• GDS si suspicion hypoxie/hypercapnie, acidose, choc.
• Selon contexte: alcoolémie, paracétamol, salicylés, toxiques urinaires, NH3, lactate, BU/ECBU, RxT, TDMc (déficit, trauma, sujet âgé, premier épisode), PL (méningite, encéphalite).
• Inutiles à NE PAS demander: pas de TDMc en routine sur tout patient agité psy connu, sans signe focal et avec ATCD connu.

Score(s) / Outils

Prise en charge

Principes

• Désescalade verbale d'abord: voix calme, distance de sécurité, écoute, espace, contenance; durée 5-15 min si la sécurité le permet.
• Contention mécanique: dernier recours, prescription médicale obligatoire, durée initiale ≤ 6 h (isolement ≤ 12 h), minimum 2 visites médicales / 24 h pour réévaluation, surveillance infirmière au moins horaire (état psychique et somatique), contention de 5 points si possible, levée dès que possible, traçabilité (registre isolement-contention). Renouvellement encadré par L.3222-5-1 CSP (loi 22 janv 2022 / loi n° 2022-46): isolement renouvelable dans la limite de 48 h totales, contention 24 h totales, avec information du JLD en cas de poursuite au-delà des durées maximales..
• Toujours associer une contention chimique pour limiter la durée de la mécanique.

Contention chimique — première intention (pas de cause organique évidente)

Voie orale privilégiée si accepte

• Cyamémazine 50-100 mg PO (peu d'effet extrapyramidal, sédatif, anxiolytique).
• Loxapine [Loxapac®] 50-100 mg PO (sédatif rapide).
• Diazépam [Valium®] 10 mg PO ou oxazépam [Séresta®] 50 mg PO si composante anxieuse pure.

Voie IM si refus / agitation majeure

• Loxapine [Loxapac®] 50-100 mg IM (renouvelable à 30-45 min, posologie maximale à vérifier selon RCP — la dose journalière maximale de loxapine PO est de 600 mg/j chez l'adulte, voie IM réservée aux états d'agitation aigus; vérifier le Vidal/RCP en vigueur).
• Halopéridol [Haldol®] 2,5-5 mg IM (jeune adulte sans CI) ± lorazépam 1-2 mg IM (potentialise, ↓ extrapyramidaux). Précaution QTc, syndrome extrapyramidal.
• Midazolam [Hypnovel®] 2,5-5 mg IM ou IV titration (action rapide, mais dépression respiratoire; réserver à un environnement surveillé scope + O₂).

Association recommandée (agitation sévère, profil psychotique)

• Halopéridol 5 mg + lorazépam 2 mg IM (ou loxapine 100 mg + oxazépam PO si voie orale ok).
• Cyamémazine 100 mg IM si profil personnalité limite / impulsivité, peu de signes psychotiques.

Sujet âgé (>75 ans ou fragile)

• Réduire les doses de moitié.
• Privilégier tiapride [Tiapridal®] 50-100 mg PO/IM (AMM dans les états d'agitation et d'agressivité du sujet âgé, indication classique en gériatrie; cf. RCP/Vidal pour posologies exactes selon âge et fonction rénale).
• Éviter BZD seules (chute, confusion paradoxale)sauf sevrage alcoolique.
• Halopéridol doses faibles 0,5-1 mg PO/IM si délirium hyperactif.
• Éviter cyamémazine (anticholinergique, hypoTA orthostatique).

Sevrage alcool / DT

• Diazépam [Valium®] 10-20 mg PO ou oxazépam 50 mg PO toutes les 1-2 h titré sur CIWA.
• B1 (thiamine) 500 mg IV avant tout glucose (prévention Gayet-Wernicke).
• Hydratation, magnésium, électrolytes.

Syndrome sérotoninergique / SMN

• Arrêt immédiat du médicament responsable.
• Refroidissement actif, hydratation IV, scope.
• BZD: diazépam IV titration.
• SMN: dantrolène, bromocriptine (avis réa). Sérotoninergique sévère: cyproheptadine PO (antagoniste 5-HT2A, posologie classique 12 mg dose initiale puis 2 mg/2h selon réponse, max ~32 mg/j; usage hors AMM, niveau de preuve faible — cf. Boyer & Shannon NEJM 2005).
• Transfert réa.

Orientation

Pièges

• « Patient psy connu » + agitation atypique = piège: dextro, ECG, T°C, glycémie systématiques.
• Halopéridol fortes doses IV: QTc, torsades de pointesIV plutôt en réa avec scope.
• BZD chez sujet âgé / BPCO / insuf respi = dépression respititrer, scope, antagoniste prêt (flumazénil — mais attention si épileptique).
• Contention mécanique sans surveillance: risque thromboembolique, rhabdo, asphyxie positionnelle, mort subitesurveillance IDE horaire, 2 visites médicales / 24 h, traçabilité, HBPM préventive si prolongée.
• Cocaïne / amphétamines: éviter β-bloquants seuls (vasoconstriction paradoxale), préférer BZD ± nitrés.
• Délirium du sujet âgé: BZD aggrave — préférer halopéridol ou tiapride faibles doses.
• Refroidissement « passif » insuffisant si hyperthermie >40 °C: refroidissement actif (linges humides + ventilation, glace en plis).
• Étiqueter « simulateur » chez un agité fébrile = erreur potentiellement mortelle.
• Naloxone systématique si agitation + myosis serré + bradypnée (opiacé).