Pédia

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Vomissements bilieux = volvulus du grêle / occlusion → urgence chir (échographie/TOGD immédiats).
• Bourse rouge/douloureuse/œdématiée → torsion testiculaire (fenêtre de désorsion < 6 h).
• Douleur abdo + boudin palpable + accès de pâleur/cris brutaux + selles "gelée de groseille" → IIA.
• Défense, contracture, fièvre élevée, AEG → péritonite (appendicite compliquée).
• Hernie inguinale irréductible → étranglée.
• Hématochézie franche chez nourrisson → IIA / diverticule de Meckel.
• Aspect septique, marbrures, choc: envisager sepsis abdo, intussusception compliquée, infarctus mésentérique (rare).
• ACD révélatrice (DT1): douleur abdo + polyurie + perte de poids + dyspnée Kussmaul.

Anamnèse ciblée

1. Âge: - < 3 mois: urgences chir rares (sténose pylore: 3-8 sem, vomissements en jet non bilieux, masse olive épigastrique). - 3 mois-3 ans: IIA, hernie, GEA, ADP mésentérique. - > 3 ans: appendicite, GEA, constipation. - Adolescent: torsion testiculaire/ovarienne, appendicite, GEU (fille pubère), dysménorrhée, ACD.
2. Caractère: continu/paroxystique, intensité (EVA pédia/EVENDOL), irradiation.
3. Vomissements: alimentaires/bilieux/sanglants.
4. Transit: selles (couleur, sang, fréquence), gaz, dernière selle.
5. Fièvre, signes urinaires, signes respiratoires (PAC basale → douleur abdo projetée).
6. Régles, partenaire sexuel, contraception chez adolescente.
7. ATCD: chir antérieure (occlusion sur bride), drépano, ACD.
8. Toxiques: ingestion accidentelle, ingestion de piles/aimants (urgence chir).

Examen clinique focal

• Déshabiller intégralement, EXAMEN DES BOURSES SYSTÉMATIQUE chez le garçon (toute douleur abdo basse).
• Constantes: T°, FC, FR, SpO₂, PA, glycémie cap, BU.
• Inspection: météorisme, péristaltisme visible, ondulations péristaltiques épigastriques (sténose pylore), cicatrices, hernies (inguinale, ombilicale, fémorale).
• Palpation: commencer loin de la zone douloureuse, défense, contracture, psoïtis, Blumberg, masse (boudin d'IIA, plastron appendiculaire).
• TR: pas systématique chez l'enfant, à discuter au cas par cas (sénior).
• Bandelette urinaire systématique (PNA, ACD, hématurie, leucocytes appendiculaires).
• β-hCG chez toute fille pubère (urines/sang).
• Auscultation pulmonaire: exclure PAC basale.

Examens complémentaires

En première intention selon contexte

• BU systématique.
• NFS, CRP, iono, créat, lipase si suspicion pancréatite, glycémie (ACD), GDS si gravité.
• β-hCG systématique chez fille pubère avant imagerie.
• Hémoc si fièvre.

Imagerie

• Échographie abdominale = examen de première intention en pédia (Se appendicite ≈ 85-95 %, opérateur-dépendant; Se IIA > 95 %; permet d'explorer rein, ovaire, testicule). Synthèses: Doria AS et al., Radiology 2006 méta-analyse n=9356 — Se écho appendicite 88 % vs TDM 94 % chez l'enfant; ACR Appropriateness Criteria 2018..
• ASP: très peu d'indications (corps étranger, occlusion suspectée). Non systématique.
• TDM abdo: seconde intention (échec écho), suspicion appendicite compliquée, traumatisme — limiter chez l'enfant (irradiation).
• IRM abdo: alternative chez adolescente (appendicite, GEU).
• Échographie testiculaire avec Doppler: suspicion torsion → NE PAS RETARDER L'EXPLORATION CHIRURGICALE si présentation clinique évocatrice.

À NE PAS demander

• ASP systématique pour toute douleur abdo.
• TDM abdo en première intention.
• Lavement opaque diagnostique pour IIA (préférer écho; lavement = thérapeutique).

Scores

Score Pediatric Appendicitis Score (PAS) — Samuel 2002 — 10 points

Alternatives: score d'Alvarado (adulte, peu adapté < 16 ans), Appendicitis Inflammatory Response (AIR Score, Andersson 2008), pARC (Pediatric Appendicitis Risk Calculator, Kharbanda 2018) — le PAS reste le score pédiatrique le plus utilisé en France.

Score d'Alvarado: adulte → peu adapté chez l'enfant. Préférer PAS.

Prise en charge selon étiologie

Appendicite aiguë

• À jeun, VVP, antalgie (paracétamol IV + morphine titrée si EVA > 4-6; antalgiques ne masquent pas le diagnostic).
• Antibiothérapie dose probabiliste pré-op: C3G + métronidazole (ex. ceftriaxone 50 mg/kg IV en 1 prise/j + métronidazole 30 mg/kg/j IV en 3 prises) — schéma standard appendicite compliquée pédia (couverture entérobactéries + anaérobies).
• Appendicectomie cœlio = référence. Stratégies « ATB seul » sans appendicectomie: possibles dans appendicite non compliquée sélectionnée, mais ~ 30 % de récidive à 1 an — reste expérimental en France.

Invagination intestinale aiguë (IIA)

• À jeun, VVP, SNG si vomissements/distension.
• Lavement thérapeutique (air ou hydrosoluble) sous contrôle scopique → réduction non chirurgicale (succès 70-90 %) en l'absence de signes de souffrance ou perforation.
• CI au lavement: choc, péritonite, perforation.
• Chir si échec lavement, péritonite, IIA secondaire (Meckel, polype, lymphome → > 3 ans).
• Récidive précoce possible (5-10 %) → surveillance 24-48 h.

Torsion testiculaire

• Diagnostic clinique > échographie: ne pas perdre de temps.
• Bloc opératoire en urgence < 6 h: exploration scrotale + détorsion + orchidopexie bilatérale.
• Détorsion manuelle ("livre ouvert") peut être tentée comme manœuvre temporisatrice si bloc indisponible immédiatement, MAIS sans retarder la chir.

Occlusion / volvulus du grêle

• VVP, SNG aspirative, à jeun, chir d'urgence si volvulus du grêle/mésentère commun.
• TOGD ou écho doppler (signe du « tourbillon » mésentérique).

Sténose hypertrophique du pylore (3-8 sem)

• Vomissements en jet, alcalose hypoCl/hypoK, masse en olive.
• Correction hydro-électrolytique en priorité (réa-hydratation + KCl), puis pyloromyotomie de Ramstedt à froid (jamais opérer en alcalose).

Causes médicales

• Constipation: laxatif osmotique (macrogol [Forlax/Movicol®]) ± lavement.
• ADP mésentérique: antalgie + surveillance, contexte viral récent.
• PNA: ATB selon antibiogramme (cf. fiche urologie).
• ACD: insulinothérapie + réhydratation prudente (cf. fiche endocrino).
• Purpura rhumatoïde: antalgie, surveillance BU/PA, corticoïdes si formes sévères (douleur abdo intense, atteinte rénale).

Antalgie pédia — enfant 20 kg

• Paracétamol: 300 mg PO/IV /6 h.
• Ibuprofène: 200 mg PO /8 h (sauf appendicite/saignement digestif/varicelle).
• Nalbuphine [Nubain®] IV: 0,2 mg/kg /4-6 h (max 0,3 mg/kg) = 4 mg IV /4 h.
• Morphine titration: 0,1 mg/kg IV (puis 0,025 mg/kg /5-10 min jusqu'à soulagement).

Orientation

Pièges

• Examiner les bourses chez TOUT garçon avec douleur abdo: torsion testiculaire à présentation abdo classique.
• Vomissements bilieux = volvulus jusqu'à preuve du contraire — ne jamais banaliser.
• IIA atypique: enfant léthargique sans douleur typique ("variant cérébral") — penser à l'écho devant tout enfant léthargique inexpliqué.
• Appendicite chez < 3 ans: présentation atypique, diagnostic tardif, taux de perforation élevé (≈ 70 %).
• PNA fébrile chez fille: peut mimer appendicite — BU systématique.
• PAC basale droite chez enfant: douleur abdo + fièvre + toux → auscultation et RxT.
• ACD inaugurale chez enfant > 2 ans: ne pas la rater (BU + glycémie cap systématiques).
• Antalgie morphinique ne masque pas l'appendicite (méta-analyses) — soulager l'enfant.
• Ingestion de piles bouton / aimants: urgence endoscopique/chir, ne pas attendre.
• TR systématique chez l'enfant: non recommandé en routine, à discuter au cas par cas.
• Ne pas se fier à un seul examen: réévaluer à 4-6 h si doute persiste.