Pédia

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Fièvre ≥ 38,5 °C + impotence ± rougeur/chaleur articulaire = arthrite septique jusqu'à preuve du contraire.
• Refus total d'appui ("non-weight bearing").
• Aspect septique: marbrures, tachycardie, frissons, AEG.
• Adolescent obèse, douleur de hanche/genou, boiterie d'esquive, rotation externe du pied au repos = épiphysiolyse → IRM/RxBP hanches.
• Lésion cutanée locale: porte d'entrée (plaie, varicelle, eczéma surinfecté).
• Douleur nocturne réveillant l'enfant, perte de poids, sueurs nocturnes = drapeau rouge tumoral / leucémie.
• Purpura déclive + douleurs articulaires = vasculite IgA (purpura rhumatoïde); purpura fébrile → cf. 09.6.
• Drépanocytose connue: crise vaso-occlusive, ostéomyélite (Salmonella).

Anamnèse ciblée

1. Âge: oriente le DD: - < 3 ans: arthrite septique, ostéomyélite, fracture du « tout-petit qui marche » (toddler's fracture), maltraitance. - 3-10 ans: synovite aiguë transitoire (4-8 ans), Legg-Calvé-Perthes (4-10 ans, garçons ++). - > 10 ans / adolescent: épiphysiolyse (obèse, croissance, garçon > fille), Osgood-Schlatter, ostéochondrites.
2. Mode d'installation: brutal (trauma, fracture, arthrite), progressif (Perthes, leucose, tumeur).
3. Fièvre: présente ? hauteur ? durée ?
4. Localisation: enfant pointe-t-il (souvent imprécis); piège = douleur de hanche projetée au genou.
5. Traumatisme rapporté: cohérent ou minime/absent.
6. Infection ORL/cutanée récente (synovite: virose récente).
7. ATCD: drépanocytose, hémophilie, AINS au long cours, immunosuppression, vaccinations, varicelle récente.
8. Évolution: amélioration en 24-48 h (synovite) vs aggravation (sepsis).

Examen clinique focal

• Déshabiller intégralement, observer la marche (si possible).
• Constantes: T°, FC, FR, SpO₂.
• Inspection: déformation, attitude vicieuse, hématome, plaie, érythème, purpura.
• Palpation systématique de tout le membre: cuisse, hanche, genou, jambe, cheville, pied, et même rachis (douleur lombaire = boiterie possible).
• Mobilisation passive:
• Hanche: rotation interne (la première limitée dans arthrite/synovite/épiphysiolyse); rotation externe spontanée au repos = épiphysiolyse.
• Recherche douleur à la pression osseuse (ostéomyélite: douleur exquise métaphysaire).
• Examen abdominal: appendicite, hernie, adénolymphite mésentérique.

Examens complémentaires

Première intention

• NFS-plaquettes, CRP, VS, hémocultures (si fièvre).
• Radiographie standard de l'articulation/segment douloureux:
• Hanche RxBP F + Lauenstein chez adolescent ± garçon > 10 ans → recherche épiphysiolyse (ligne de Klein) ou Perthes.
• Pied entier si tout-petit marche (toddler's fracture du tibia).
• Échographie de hanche (si suspicion hanche): recherche d'épanchement intra-articulaire (ne fait pas le diagnostic septique vs synovite, mais oriente la ponction).

Si arthrite septique suspectée (épanchement + Kocher ≥ 2-3)

• Ponction articulaire (au bloc, asepsie, par chirurgien orthopédiste): cyto, Gram, culture, glucose.
• IRM: si suspicion ostéomyélite (douleur métaphysaire, fièvre, CRP↑, RX normale précoce).

À NE PAS demander

• TDM en première intention pour boiterie sans signe d'alerte.
• Scinti osseuse en première intention en urgence (réservée aux cas atypiques/non concluants).

Critères de Kocher (arthrite septique de hanche vs synovite)

→ Score ≥ 2-3 + épanchement à l'écho → ponction au bloc + ATB. → Score 0-1 + bon état général → synovite probable, surveillance 24-48 h, repos, antalgique.

Prise en charge selon étiologie

Synovite aiguë transitoire (« rhume de hanche »)

• Repos, décharge quelques jours.
• Ibuprofène [Advil/Nurofen®] 10 mg/kg/dose PO /8 h (max 30 mg/kg/j) × 3-5 j (si > 3 mois et hors CI).
• Évolution favorable en 24-72 h; sinon réévaluation à 48-72 h (consigne ferme).
• Pas d'ATB, pas d'arrêt scolaire prolongé sauf besoin.

Arthrite septique

• Hospitalisation urgente.
• Ponction articulaire au bloc (chir ortho pédia).
• ATB IV probabiliste après prélèvements (couvrir S. aureus, K. kingae < 4 ans, streptocoque):
• Céfazoline [Céfacidal®] 100 mg/kg/j IV en 3-4 prises (max 6 g/j) — molécule de référence sur S. aureus méti-S et streptocoque (cohérente avec SPILF infections osseuses, document local inf-osseuse-court.md, qui cite céfazoline + gentamicine en probabiliste).
• Ou cefotaxime ou ceftriaxone + gentamicine initialement.
• K. kingae (3 mois-4 ans) bien couvert par C1G/C3G; PCR LCR/articulation utile.
• SAMR / drépano / portage: ajouter vancomycine.
• Lavage articulaire chirurgical (référence pour hanche/genou).
• Durée totale ATB: 2-3 semaines (relais PO précoce après 2-4 jours d'IV si bonne évolution clinique + CRP↓ — Peltola H et al., Pediatrics 2009 et CID 2010: non-infériorité des protocoles courts vs longs dans IOA pédia non compliquées).

Ostéomyélite aiguë hématogène

• Hospit, ATB IV idem arthrite septique (germes proches), durée 2-3 semaines au minimum.
• Imagerie: RX normale au début, IRM > scinti.
• Drainage chirurgical si abcès ou échec ATB.

Épiphysiolyse fémorale supérieure

• Mise en décharge immédiate (interdiction d'appui), fauteuil roulant.
• Chir orthopédique pédiatrique en urgence (vissage in situ).
• Bilan controlatéral systématique (15-50 % bilatéraux).
• Recherche trouble endocrinien (hypothyroïdie, hypogonadisme, IRC) si présentation atypique.

Legg-Calvé-Perthes

• Avis ortho pédia, RX BP, IRM.
• Repos relatif, kinésithérapie, parfois plâtre/orthèse.
• Pas d'urgence vitale, mais suivi prolongé.

Fracture du tout-petit (toddler's fracture, tibia distal en spirale)

• Mécanisme banal (chute en pivot).
• RX initiale parfois normale → immobilisation 3 semaines + contrôle RX à J7-J10.

Antalgie générique selon âge — enfant 15 kg

• Paracétamol: 225 mg PO /6 h.
• Ibuprofène: 150 mg PO /8 h (10 mg/kg/dose).
• Codéine CI < 12 ans. Tramadol CI < 12 ans post-amygdalectomie/adénoïdectomie; usage prudent ailleurs.
• Morphine: 0,1 mg/kg IV/SC titration si douleur intense.

Orientation

Pièges

• Douleur de genou chez un enfant boiteur = examiner la hanche (douleur projetée via le nerf obturateur).
• Une synovite "qui dure" > 5-7 jours = remettre en cause le diagnostic (Perthes, leucose, ostéo, arthrite chronique).
• Toddler's fracture: RX initiale normale fréquente → immobiliser + contrôle.
• Ostéomyélite débutante: RX normale les 10 premiers jours → IRM si suspicion.
• Drépanocytaire fébrile boiteur: penser Salmonella ostéo et crise vaso-occlusive osseuse (tableau proche, traitement différent).
• Adolescent obèse + douleur de genou chronique + boiterie = épiphysiolyse jusqu'à preuve du contraire; ne pas négliger, pronostic articulaire en jeu.
• Maltraitance: fractures multiples d'âges différents, fracture spiroïde fémur enfant non marcheur, fractures costales chez nourrisson.
• K. kingae: germe sous-estimé, peu de fièvre, CRP modérée — PCR sur prélèvement articulaire/oropharyngé.
• Vasculite IgA (purpura rhumatoïde): purpura déclive + arthralgies + douleurs abdo → BU recherche atteinte rénale (signe pronostique).
• Crise drépanocytaire: si Hb connue ou origine ethnique évocatrice, électrophorèse + bilan.