Pédia

Red flags (à éliminer en 30 sec — TDM immédiat)

• Glasgow ≤ 13 (à l'arrivée ou détérioration).
• Signes focaux neuro (déficit, asymétrie pupillaire, signes de localisation).
• Embarrure clinique / palpation fracture de la base: hématome rétro-auriculaire (Battle), ecchymose en lunettes, hémotympan, rhinorrhée/otorrhée de LCR.
• Plaie pénétrante crânienne, projectile.
• Convulsion post-traumatique (≠ "convulsion d'impact" très brève).
• Suspicion maltraitance / bébé secoué (cf. 09.10) → TDM + bilan systématique.
• Coagulopathie (hémophilie, AVK/AOD), shunt VP, drépanocytose, antécédent neurochir.

Anamnèse ciblée

1. Mécanisme: hauteur de chute, surface dure, AVP, vélo casqué/non, choc à haute énergie ?
2. Heure exacte du TC.
3. Perte de conscience: durée (< 5 s, 5 s-1 min, > 1 min) ? Témoin ?
4. Amnésie post-traumatique, somnolence inhabituelle, irritabilité.
5. Vomissements: nombre, début, persistance > 6 h.
6. Convulsion post-trauma: oui/non/durée.
7. Comportement post-TC selon les parents (modification, pleurs inhabituels).
8. Cohérence mécanisme/lésion (penser maltraitance si discordance).
9. Vaccination antitétanique à jour ? Toxiques associés ?

Examen clinique focal

• Glasgow pédiatrique adapté (V différent < 2 ans).
• Constantes: FC, PA, FR, SpO₂, T°.
• Pupilles: taille, symétrie, réactivité.
• Inspection scalp: hématome, plaie, embarrure palpable, hématome cuir chevelu non frontal (occipital/temporal/pariétal) chez < 2 ans = critère PECARN.
• Otoscopie: hémotympan.
• Examen neuro complet: tonus, ROT, paires crâniennes, sensibilité, signes méningés, marche/équilibre.
• Rachis cervical: palpation, mobilité (immobilisation si doute).
• Recherche autres lésions: abdo, thorax, fractures.

Règle PECARN

Enfant < 2 ans — TDM cérébral indiqué si ≥ 1 des critères:

1. Glasgow ≤ 14 ou altération état mental (agitation, somnolence, regard vide, questions/réponses lentes).
2. Fracture du crâne palpable ou embarrure.
3. Signe de fracture de base (peu fréquent < 2 ans).

→ Si AUCUN de ces 3: TDM non indispensable.

Facteurs intermédiaires (TDM OU observation 4-6 h selon contexte): - Hématome non frontal du cuir chevelu (occipital, temporal, pariétal). - Perte de conscience ≥ 5 secondes. - Mécanisme à haute énergie: AVP avec éjection/décès passager, piéton/cycliste sans casque, chute > 0,9 m, projectile high-impact. - Comportement anormal rapporté par le parent.

→ Décision selon: âge < 3 mois, nombre de facteurs, expérience clinique, fiabilité parentale, dispo TDM, expertise.

Enfant ≥ 2 ans — TDM cérébral indiqué si ≥ 1 des critères:

1. Glasgow ≤ 14 ou altération état mental.
2. Signes de fracture de la base (hémotympan, otorrhée/rhinorrhée LCR, Battle, ecchymose en lunettes).

→ Si AUCUN: TDM non indispensable.

Facteurs intermédiaires: - Perte de conscience (toute durée). - Vomissements post-trauma. - Mécanisme à haute énergie: AVP avec éjection, piéton/cycliste sans casque heurté par véhicule, chute > 1,5 m. - Céphalées sévères.

→ Décision: TDM ou observation 4-6 h.

Performance PECARN: sensibilité 96,8 % (< 2 ans) et 96,7 % (≥ 2 ans) pour ciTBI (décès lié au TC, neurochirurgie, intubation > 24 h, hospit ≥ 2 nuits); VPN > 99,9 % chez les enfants à très faible risque (aucun critère présent)Kuppermann N et al., Lancet 2009;374:1160-70, n = 42 412.

Alternatives validées mais peu utilisées en France — règle CHALICE (UK, Dunning 2006) ou CATCH. PECARN reste la règle de référence.

Examens complémentaires

• TDM cérébral SANS injection = examen de référence en urgence (sensibilité ≈ 100 % hémorragie aiguë).
• IRM: pas en urgence, sauf cas particulier (suspicion lésion axonale diffuse, AVC).
• RxC: indication rare, non recommandée systématiquement (faible Se pour fracture, ne change pas la prise en charge si TDM décidée).
• Bilan biologique: NFS, hémostase si AVK/AOD/coagulopathie, gaz, glycémie si troubles conscience.
• Échographie crâne chez nourrisson à fontanelle ouverte: pas l'examen de référence pour TC, mais peut aider en cas de doute pour saignement.

Prise en charge

TC bénin (PECARN négatif, examen normal, parent fiable)

• RAD après surveillance 1-2 h.
• Antalgie: paracétamol 15 mg/kg/dose /6 h PO (max 60 mg/kg/j); éviter AINS et aspirine 48 h (risque hémorragique).
• Pas de TDM, pas de RxC.
• Consignes parentales écrites:
• Réveiller l'enfant la 1ʳᵉ nuit ?non recommandé en pratique; vérifier le sommeil normal.
• Reconsulter si: vomissements répétés, somnolence anormale, troubles du comportement, perte de conscience, convulsion, asymétrie, céphalées intenses, troubles visuels.
• Repos cognitif: éviter écrans/sport contact 24-48 h; reprise progressive.

TC modéré (Glasgow 13-14, observation 4-6 h)

• Scope, surveillance neuro horaire (Glasgow, pupilles, FC, PA).
• TDM si détérioration, vomissements répétés, céphalée persistante.

TC grave (Glasgow ≤ 8)

• VVP, intubation (Glasgow ≤ 8), sédation analgésie (ex. propofol + sufenta + curare).
• Tête à 30°, collier cervical jusqu'à élimination lésion rachis.
• PaCO₂ 35-40 mmHg, SpO₂ ≥ 94 %, PA systolique ≥ 5e percentile pour l'âge.
• Mannitol 0,25-1 g/kg IV ou sérum salé hypertonique 3 % 3-5 mL/kg IV si HTIC suspectée.
• TDM en urgence, neurochir.

Antalgie pédia — exemple enfant 15 kg

• Paracétamol: 225 mg PO /6 h.
• Ibuprofène: à éviter en TC aigu (risque hémorragique); ré-introduction à 48 h si bénin.

Orientation

Pièges

• TC du nourrisson + hématome cuir chevelu non frontal: sous-estimé, à TDMiser ou surveiller 4-6 h.
• Mécanisme rapporté incohérent avec lésions → suspicion maltraitance; bilan complet (cf. 09.10).
• Asymptomatique sous AVK/AOD/hémophilie: TDM systématique (saignement retardé possible).
• Vomissement unique post-TC chez ≥ 2 ans, examen normal → peut être surveillé; > 3 vomissements ou persistance > 6 h → TDM.
• Convulsion "d'impact" (< 1 min, immédiate, < 30 s après le TC): pas systématiquement pathologique, mais à surveiller.
• TC chez le tout-petit (< 3 mois): irradiation à pondérer; mais plus grand risque de lésion à mécanisme équivalent — discuter avec sénior.
• Penser au rachis cervical sur tout TC à haute énergie.
• Casque de vélo / sport: protection partielle, n'élimine pas la commotion ni la lésion intracrânienne.
• TDM "normal" ne dispense pas de surveiller: saignement retardé possible (rare mais documenté), consignes écrites obligatoires.
• Commotion cérébrale (concussion): pas de lésion TDM, mais syndrome post-commotionnel possible → repos cognitif relatif 24-48 h, reprise sportive en 6 étapes graduées (Return-to-Sport Strategy)Patricios JS et al., Consensus statement 6th International Conference on Concussion in Sport, Amsterdam 2022, Br J Sports Med 2023;57:695-711.