Pédia

Red flags (à éliminer en 30 sec) — DD à TOUJOURS éliminer

• Épiglottite (rare depuis vaccin Hib): début brutal, fièvre élevée, hypersalivation, dysphagie, posture "en chien de fusil" (assis penché en avant, bouche ouverte, langue tirée), PAS de toux aboyante, voix étouffée. NE PAS COUCHER, NE PAS EXAMINER LA GORGE, NE PAS POSER VVP À ÉVEIL.
• Corps étranger: début brutal, syndrome de pénétration, asymétrie auscultatoire.
• Trachéite bactérienne: fièvre élevée, état septique, sécrétions purulentes, mauvaise réponse aux corticoïdes/adrénaline.
• Abcès rétropharyngé / parapharyngé: torticolis, douleur cervicale, fièvre.
• Œdème de Quincke / anaphylaxie: urticaire, exposition allergène, évolution rapide.
• Stridor au repos, tirage sus-sternal franc, cyanose, troubles conscience = laryngite sévère.

Anamnèse ciblée

1. Mode d'installation: progressif (croup viral, sur 1-2 j) vs brutal (épiglottite, CE).
2. Triade classique: toux aboyante, dysphonie, stridor — présent ?
3. Fièvre: modérée (croup) vs élevée (épiglottite, trachéite).
4. Hypersalivation / dysphagie / position assise penchée → épiglottite.
5. Syndrome de pénétration récent (jeu, repas) → CE.
6. ATCD: laryngites récidivantes (terrain spasmodique), ATCD anaphylaxie, vaccinations (Hib, DT, grippe).
7. Évolution dans la nuit (croup s'aggrave classiquement la nuit).

Examen clinique focal

• NE PAS examiner la gorge à l'abaisse-langue si suspicion épiglottite (risque de laryngospasme).
• Constantes: FR, SpO₂ AA, FC, T°, conscience.
• Inspection: stridor (au repos vs à l'agitation), tirage (sus-sternal, intercostal), cyanose, voix, posture.
• Auscultation: recherche d'asymétrie (CE), MV diffus.
• Examiner l'enfant dans les bras du parent, calme, sans le stresser inutilement.

Examens complémentaires

• AUCUN examen en croup typique léger/modéré → diagnostic clinique.
• Si doute épiglottite: avis ORL/réa pédia en urgence; intubation en bloc/réa, pas de RxT cervicale isolée; éventuellement nasofibroscopie au bloc.
• RxT cervicale F+P: si doute CE (asymétrie, début brutal); signe du « clocher » (steeple sign) au cou de face = évocateur croup mais non systématique.
• NFS, CRP, hémoc: seulement si suspicion bactérienne (trachéite, abcès).

Score de Westley (gravité du croup)

Prise en charge

Tous les niveaux ≥ léger

• Position assise, calme, dans les bras des parents, éviter agitation et examens inutiles.
• Pas d'O₂ systématique sauf SpO₂ < 92 %.

Croup léger (Westley ≤ 2)

• Dexaméthasone PO [Dectancyl® cp 0,5 mg / Soludecadron® buvable]: 0,15 à 0,6 mg/kg dose unique PO (dose max 10 mg). Cochrane Aregbesola A 2023 (mise à jour de Russell KF 2018): dexaméthasone PO/IM, dose 0,15 mg/kg non-inférieure à 0,6 mg/kg sur scores de gravité à H2-H6; bénéfice maintenu jusqu'à 24-48 h. Westley CR et al., Am J Dis Child 1978;132(5):484-487 (score princeps validé: niveau conscience, cyanose, stridor, air entry, rétractions). .
• Alternative si vomissements ou intolérance: bétaméthasone [Célestène®] gouttes 0,05 % (4 mg/mL): 0,25 mg/kg PO dose unique (équivalence biologique anti-inflammatoire dexaméthasone 0,15 mg/kg ≈ bétaméthasone 0,15 mg/kg; la dose 0,25 mg/kg correspond à la pratique courante française et fournit ≈ 1× la potence inflammatoire de la dose basse de dexaméthasone).
• Surveillance 30-60 min, RAD si amélioration.

Croup modéré (Westley 3-5)

• Dexaméthasone PO 0,15-0,6 mg/kg dose unique (idem ci-dessus).
• + Adrénaline nébulisée si stridor au repos / tirage persistant: adrénaline 1 mg/mL non diluée, 0,5 mL/kg (max 5 mL) en nébulisation sur 10-15 min. Westley CR et al., Am J Dis Child 1978;132(5):484-487 — princeps RCT n=20 enfants 4 mois-5 ans, amélioration significative score clinique à 10 et 30 min vs sérum salé; pas de différence à 120 min (effet rebond). Bjornson CL, Cochrane 2013: amélioration significative à H30, retour ~état basal à H2-H4. Équivalence adrénaline racémique 2,25 % 0,05 mL/kg = L-adrénaline 1 mg/mL 0,5 mL/kg. .
• Effet en 10-30 min, durée 1-2 h → surveillance 2-4 h post-nébu (effet rebond).
• Réévaluation à H1 et H2.

Croup sévère (Westley ≥ 6) ou imminence arrêt

• O₂ MHC, scope.
• Adrénaline nébulisée (idem ci-dessus), répétable.
• Dexaméthasone PO ou IV/IM 0,6 mg/kg (max 10 mg).
• Hélium-O₂ (Heliox 70/30 ou 80/20): option d'attente en cas de croup sévère réfractaire avant intubation (Moraa I et al., Cochrane 2018: preuves de faible qualité, possible bénéfice à court terme vs adrénaline; usage hospitalier expert).
• Intubation: par anesthésiste/réanimateur expérimenté; sonde de taille inférieure à celle prévue pour l'âge (œdème sous-glottique).
• Transfert réa pédia.

Cas particulierépiglottite suspectée

1. NE PAS ALLONGER, NE PAS EXAMINER LA GORGE, NE PAS POSER VVP À ÉVEIL → laryngospasme.
2. Garder l'enfant calme dans les bras du parent, O₂ en soufflé.
3. Appel anesthésiste-réanimateur + ORL immédiat.
4. Intubation au bloc; antibioprobabiliste C3G IV (ceftriaxone 50-100 mg/kg/j) après intubation.
5. Hospit réa pédia.

Médicaments à NE PAS donner

• Aérosols β2 (salbutamol): pas d'efficacité dans le croup viral (≠ asthme).
• Antitussifs: CI < 2 ans.
• Antibiotiques systématiques: pas d'indication dans le croup viral.
• Humidification ("vapeur" / douche chaude): pas d'efficacité démontrée en SU (Moore M & Little P, Cochrane 2006; mise à jour 2018 maintient l'absence de bénéfice clinique significatif sur Westley score). Geste à domicile parfois apaisant, à condition de ne pas agiter l'enfant.

Exemple posologique — enfant 12 kg

• Dexaméthasone PO: 0,15 mg/kg = 1,8 mg = ≈ 4 cp Dectancyl® 0,5 mg ou 1,5 mL Soludecadron® buvable.
• Bétaméthasone Célestène® gouttes (4 mg/mL): 0,25 mg/kg = 3 mg = 0,75 mL (env. 30 gouttes).
• Adrénaline nébu: 0,5 mL/kg = 6 mL (plafonner à 5 mL) — adrénaline 1 mg/mL non diluée.

Orientation

Consignes de sortie

• "La nuit suivante peut être pire (stridor revient) — humidifier l'air, garder l'enfant en position verticale."
• "Reconsulter si: stridor au repos, tirage, refus de boire, somnolence inhabituelle."
• "Une seule dose de corticoïdes suffit en général."

Pièges

• Toujours penser épiglottite: ne pas examiner la gorge à l'abaisse-langue.
• Adrénaline nébulisée: effet rebond à 2-4 h → ne pas renvoyer en RAD trop tôt.
• Pas de salbutamol dans le croup viral.
• Récidives > 3 épisodes → ORL pour fibroscopie (lésion sous-glottique, sténose).
• Croup sévère < 6 mois: penser angiome sous-glottique ou anomalie congénitale.
• Trachéite bactérienne: tableau de croup qui ne répond pas aux corticoïdes + fièvre élevée + état septique → ATB IV + intubation.
• Aérosol froid ou sérum salé isotonique nébulisé: pas d'efficacité supérieure au placebo.
• Dexaméthasone 0,15 mg/kg ≈ 0,6 mg/kg sur scores de gravité à court terme — préférer la dose basse 0,15 mg/kg sauf croup sévère.