Pédia

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Apnées (surtout < 6 semaines ou ancien préma).
• SpO₂ < 92 % AA persistante.
• FR > 60/min, tirage intense (sus-sternal, sous-costal, BAN), geignement.
• Épuisement: disparition du tirage avec FR qui chute (signe pré-arrêt).
• Troubles de conscience, hypotonie.
• Refus alimentaire < 50 % apports habituels ou vomissements répétés.
• Déshydratation (cf. 09.3).
• Cyanose, pâleur grise, marbrures.
• Âge < 6 semaines, prématurité < 36 SA, cardiopathie, BPD, déficit immunitaire → terrain à risque.

Anamnèse ciblée

1. Âge en semaines/mois (< 6 semaines = critère majeur d'hospit).
2. ATCD: prématurité (terme à la naissance), cardiopathie, déficit immunitaire, BPD/dysplasie bronchopulm, mucoviscidose, immunoglobuline anti-VRS reçue (nirsévimab [Beyfortus®] / palivizumab).
3. Évolution: début rhinopharyngite, J de toux, J de gêne respi (pic typique J3-J5).
4. Alimentation: volume bu / 24 h vs habituel (en %), nombre de couches mouillées.
5. Contage: fratrie, crèche, parents.
6. Tabagisme passif, allaitement.
7. Sommeil, éveil, contact: fatigabilité, somnolence inhabituelle.

Examen clinique focal

• Constantes: FR, SpO₂ AA (mesurer en éveil tranquille, pas pendant un cri/somnolence), FC, T°, poids.
• Travail respiratoire: tirage (intercostal, sus-sternal, sous-costal, sous-diaphragmatique), BAN, geignement, balancement thoraco-abdo.
• Auscultation: sibilants expiratoires, crépitants/sous-crépitants diffus bilatéraux, parfois silencieuse (≠ rassurant).
• Hydratation: muqueuses, fontanelle, TRC, diurèse, perte de poids vs poids antérieur.
• Comportement: éveil, interaction, alimentation observée (téter une biberon).
• Recherche complications: surinfection (fièvre élevée, foyer asymétrique), apnée chez < 6 sem.

Examens complémentaires

• Aucun examen systématique en bronchiolite typique.
• RxT: indiquée uniquement si:
• Doute diagnostique, foyer asymétrique, suspicion PAC, gravité inhabituelle, asymétrie auscultatoire (corps étranger).
• Bio: pas en routine. Si fièvre > 38,5 °C et < 3 mois → bilan IBSI (cf. 09.1). Si signes de DHA → iono.
• Test virologique VRS / grippe: non recommandé en routine pour la décision thérapeutique; utile pour cohortage hospitalier uniquement.
• GDS: uniquement si gravité (intubation envisagée, épuisement).
• À NE PAS demander: RxT systématique, kiné en bilan d'orientation, ECBC, CRP/PCT en première intention.

Score de gravité

HAS 2019 « Prise en charge du 1ᵉʳ épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois » — 3 niveaux de gravité (légère / modérée / grave) basés sur comportement, FR, signes de lutte, SpO₂, alimentation, hydratation, apnées, terrain (HAS recommandations 2019, p.8-10; document local: hascnpp_bronchiolite_texte_recommandations_2019).

Prise en chargeprincipalement symptomatique

Mesures générales (toujours)

• Désobstruction rhinopharyngée (DRP) au sérum physiologique avant tétées et au coucher.
• Position proclive 30° (lit).
• Hydratation: fractionner les biberons / tétées (petites quantités, plus souvent), poursuite allaitement.
• Antipyrétiques si T° > 38,5 °C inconfortable: paracétamol 15 mg/kg/dose /6 h (ibuprofène possible > 3 mois).

Oxygénothérapie

• Lunettes O₂ si SpO₂ < 92 % persistante en éveil (cible 94-96 %).
• Oxygénothérapie haute concentration / nébulisation: pas systématique.
• OHD (oxygénothérapie nasale à haut débit): indiquée si SpO₂ < 92 % sous O₂ standard, FR très élevée, tirage marqué, épuisement débutant. Débit 2 L/kg/min, FiO₂ titrée.
• CPAP / VNI: si OHD insuffisante, apnées, hypercapnie.
• Intubation: épuisement, apnées récidivantes, acidose respiratoire non contrôlée.

Hydratation enté/parentérale

• Si apports oraux < 50 %: SNG en gravité ou continu (moins invasive que IV, à privilégier).
• IV: impossibilité SNG, intolérance, vomissements, troubles de conscience.
• Soluté isotonique (NaCl 0,9 % + G5 %) à 70-80 % des besoins de maintenance (Holliday-Segar)risque SIADH en bronchiolite décrit dans la littérature (van Steensel-Moll HA, Pediatrics 1990; Hanna S, Acta Paediatr 2003) → restriction hydrique modérée. HAS 2019 ne précise pas de seuil chiffré; AE: hydratation IV justifiée si PEC orale ou SNG impossible (R6.2)..

Traitements NON recommandés en routine

• Bronchodilatateurs β2 (salbutamol): NON systématiques; essai possible (1 nébulisation) chez > 6 mois avec ATCD asthme familial et réponse clinique observée — sinon arrêter.
• Adrénaline nébulisée: non recommandée en routine (HAS 2019 R7.4: « Il n'est pas recommandé d'administrer de l'adrénaline en nébulisation dans la prise en charge de la BA »); usage hospitalier exceptionnel dans formes sévères au cas par cas.
• Corticoïdes: PAS d'indication (sauf comorbidités spécifiques).
• Antibiotiques: PAS d'indication sauf surinfection bactérienne documentée (PAC, OMA purulente, IU).
• Kinésithérapie respiratoire: non recommandée (HAS 2019, grade A: techniques de drainage postural / vibration / clapping contre-indiquées; AFE non recommandée chez le nourrisson de < 12 mois lors du 1ᵉʳ épisode de bronchiolite); à discuter (avis expert) en cas de comorbidités respiratoires (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire, neuro-musculaire).
• Sérum salé hypertonique nébulisé 3 %: non recommandé en routine ambulatoire/SU.
• Antitussifs, mucolytiques, antihistaminiques: CONTRE-INDIQUÉS < 2 ans (ANSM).

Prévention

• Nirsévimab [Beyfortus®] AcM anti-VRS: 1 dose IM à la naissance ou à l'entrée en 1ʳᵉ saison VRS50 mg IM si < 5 kg, 100 mg IM si ≥ 5 kg (AMM EMA 2022; recommandation HAS Commission de la Transparence 30/08/2023 + DGS-Urgent 2023-2024; campagne nationale automne-hiver).
• Vaccination grippale, anti-coqueluche maternelle.
• Hygiène: lavage des mains, éviction tabac, allaitement.

Exemple posologique — nourrisson 5 kg

• Paracétamol: 75 mg PO/6 h.
• DRP: sérum physiologique 5 mL × 5-6/j.
• Si hospit SNG: maintenance ≈ 20 mL/h × 0,75 = 15 mL/h.
• Nirsévimab préventif: 50 mg IM (1 dose, saisonnier).

Orientation

Consignes de sortie systématiques

• Signes d'alerte: ↑ FR, refus du biberon, ↓ couches mouillées, malaise/changement de couleur, fièvre persistante > 48 h.
• DRP avant chaque biberon, fractionner.
• Pas de tabac au domicile.
• Évaluation MG à J1-J2.

Pièges

• Pic de gravité = J3-J5: un nourrisson vu à J1-J2 peut s'aggraver — informer les parents.
• < 6 semaines: risque d'apnée, hospit systématique au moindre doute.
• Auscultation "silencieuse" = signe de gravité (peu de mobilisation), pas un signe rassurant.
• Bradypnée chez un nourrisson épuisé = pré-arrêt respiratoire.
• SpO₂ pendant le sommeil peut chuter physiologiquement → mesurer en éveil tranquille.
• Fièvre élevée > 38,5 °C chez < 3 mois → ne dispense pas du bilan d'IBSI (co-infection bactérienne possible, surtout IU).
• Asymétrie auscultatoire → penser corps étranger, atélectasie.
• Antibiotiques systématiques = pratique obsolète, à proscrire.
• Kiné respiratoire AFE: ne pas la prescrire en routine, expliquer aux parents.
• Récidive de "bronchiolite" > 3ᵉ épisode = asthme du nourrisson, changer de paradigme.