Pédia

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Choc: marbrures, TRC > 3 s, tachycardie disproportionnée, hypotension (signe TARDIF chez l'enfant), troubles de conscience.
• Léthargie / hypotonie / regard fixe.
• Pli cutané persistant > 2 s, fontanelle déprimée, yeux creux, muqueuses sèches franches.
• Anurie ≥ 12 h (couche sèche).
• Vomissements bilieux → occlusion → urgence chir.
• Diarrhée glaire-sanglante → bactérie invasive ou SHU.
• Acidocétose suspectée: polyurie + polydypsie + amaigrissement + dyspnée de Kussmaul + haleine pomme reinette.
• Hypernatrémie suspectée (peau pâteuse, soif intense, hyperréflectivité, irritabilité) → réhydratation LENTE.

Anamnèse ciblée

1. Poids antérieur récent (carnet de santé, pesée pédiatre).
2. Durée et fréquence des vomissements et selles (nombre/24h, aspect).
3. Apports oraux dans les dernières 12-24 h (mL d'eau / SRO / lait).
4. Diurèse: nombre de couches mouillées /24h, dernière miction.
5. Fièvre, contage (crèche, fratrie), voyage récent.
6. Pertes extra-digestives: sueurs (forte chaleur), polyurie (diabète révélateur).
7. ATCD: prématurité, néphropathie, mucoviscidose, drépanocytose.

Examen clinique focal

• Pesée sur balance précise nu (la valeur la plus importante).
• Constantes: FC, FR, TRC, T°, SpO₂, PA (brassard adapté), conscience.
• Signes cliniques de DHA (combinés > isolés):
• Pli cutané (abdomen ou face interne cuisse).
• Yeux excavés, larmes absentes.
• Muqueuses sèches.
• Fontanelle déprimée (< 18 mois).
• Respiration profonde (acidose).
• Conscience (alerte / irritable / léthargique).
• Examen digestif: palpation, défense, méléna, masse abdo (invag: boudin).
• BU systématique (acétonurie, glycosurie, leucocytes).

Examens complémentaires

DHA légère (< 5 %) sans atypie

• Aucun bilan biologique systématique.
• BU (cétose, glycosurie).

DHA modérée à sévère (≥ 5 %) ou doute

• Iono sang (Na, K, Cl, bicar, urée, créat), glycémie, GDS veineuse (acidose métabolique).
• NFS, CRP si fièvre ou syndrome dysentérique.
• Si diarrhée sanglante → recherche SHU: NFS (schizocytes, ↓ plaq), créat, LDH, hapto, BU (hématurie/protéinurie).
• Coproculture si: > 7 j, voyage, immunodéprimé, syndrome dysentérique, suspicion bactérie invasive.

À NE PAS demander

• Ionogramme systématique pour toute DHA légère.
• TDM abdo pour diagnostic d'invag (échographie d'abord).

Évaluation de la sévérité (basée sur % perte de poids ou critères cliniques)

OMS 2005 (DHA sévère = ≥ 2 critères parmi: léthargie/inconscient, yeux excavés, boit difficilement ou refuse, pli cutané s'effaçant très lentement); ESPGHAN/ESPID 2014 (Guarino A, JPGN 2014;59:132-52: préfère la perte de poids %, score clinique CDS validé)..

Score WHO / ESPGHAN disponibles; en pratique française = appréciation clinique + perte de poids.

Prise en charge

DHA légère (< 5 %)réhydratation orale (SRO) à domicile

• SRO [Adiaril®, Picolite®, Viatol®]: reconstitué dans 200 mL d'eau plate par sachet.
• À volonté, par petites quantités fractionnées (5 mL toutes les 1-2 min si vomissements), objectif 50 mL/kg sur 4 h + compensation des pertes (10 mL/kg par selle, 2 mL/kg par vomissement).
• Alimentation normale reprise rapidement: poursuite allaitement, lait habituel (pas de dilution), réintroduction précoce de l'alimentation solide adaptée à l'âge.
• Pas de "régime" anti-diarrhéique restrictif prolongé.

DHA modérée (5-10 %)SRO en SU sous surveillance ± SNG

• SRO 50 mL/kg sur 4 h en surveillance, réévaluation à H2 et H4 (poids).
• Si refus / vomissements ++ → SRO par SNG en continu (5 mL/kg/h × 4 h en réhydratation rapide ou en réhydratation lente standard) — non inférieur à voie IV.
• Antiémétique: ondansétron [Zophren®] PO dose unique:
• 8-15 kg: 2 mg; 15-30 kg: 4 mg; > 30 kg: 8 mg (Cochrane Fedorowicz Z 2011: ondansétron PO en dose unique ↓ recours IV et hospitalisation dans GEA pédia; Freedman SB, NEJM 2006 — schéma posologique pédia validé).
• CI: QT long, > 32 mg/j chez l'adulte. Pas en IV systématique en pédia ambulatoire.

DHA sévère (≥ 10 %) ou chocIV immédiate

1. VVP × 2 (ou intra-osseuse si échec à 2 essais ou 90 s).
2. Bolus NaCl 0,9 % 20 mL/kg IV sur 10-20 min, renouvelable jusqu'à 60 mL/kg sur la 1ʳᵉ heure si choc persistant.
3. Réévaluation: FC, TRC, conscience, diurèse, lactates.
4. Si choc persistant > 60 mL/kg → réa, drogues vasoactives, suspicion sepsis/cardiopathie.

Phase d'entretien (après remplissage / DHA modérée hospit)

• Calcul des besoins = besoins de base (règle 4-2-1 Holliday-Segar) + déficit estimé + pertes en cours.
• Holliday-Segar (besoins horaires de maintenance) (Holliday MA, Segar WE, Pediatrics 1957;19:823-32 — formule de référence reprise par ESPGHAN 2014, NICE NG29 2015 et AAP 2018):
• 0-10 kg: 4 mL/kg/h.
• 10-20 kg: 40 mL + 2 mL/kg/h pour chaque kg > 10.

• 20 kg: 60 mL + 1 mL/kg/h pour chaque kg > 20.

• Soluté de maintenance: NaCl 0,9 % + G5 % (isotonique) — depuis 2018, proscrire les solutés hypotoniques chez l'enfant hospitalisé (risque hyponatrémie iatrogène, encéphalopathie); NICE NG29 (2015, mise à jour 2020); AAP Clinical Practice Guideline Feld LG, Pediatrics 2018;142(6):e20183083 (Grade A: isotonic maintenance IV fluids).
• Ajout KCl 1-2 mEq/kg/j une fois la diurèse reprise.

Cas particulierDHA hypernatrémique (Na > 150)

• Risque majeur d'œdème cérébral si correction rapide.
• Bolus initial isotonique pour restaurer hémodynamique.
• Correction du Na lente: ≤ 0,5 mmol/L/h ou ≤ 10-12 mmol/L /24 h.
• Avis réa/néphro pédia.

Exemple posologique — enfant 12 kg

• Bolus initial choc: 240 mL NaCl 0,9 % sur 15 min.
• Maintenance horaire (4-2-1): 4×10 + 2×2 = 44 mL/h.
• Maintenance 24 h: ≈ 1 050 mL/24 h (NaCl 0,9 % + G5 %).
• Ondansétron: 2 mg PO (forme lyoc 4 mg coupé ou solution 4 mg/5 mL: 2,5 mL).

Orientation

Pièges

• Le poids antérieur est l'élément le plus fiable: exiger le carnet de santé.
• L'hypotension chez l'enfant est tardive: ne pas attendre pour traiter le choc.
• Solutés hypotoniques (G2,5 %, G5 % seul, NaCl 0,45 %) = proscrits en maintenance → risque d'hyponatrémie iatrogène (encéphalopathie).
• Ondansétron CI si QT long ou troubles ioniques marqués; dose unique seulement en SU, ne pas systématiser pour usage à domicile (controversé).
• Vomissements bilieux = chir jusqu'à preuve du contraire (occlusion, volvulus du grêle).
• Soif intense + polyurie: penser DT1 révélateur (BU).
• Coup de chaleur du nourrisson en voiture/poussette: peut tuer en moins de 30 min → enseignement parental.
• GEA + ATB: non systématique. Indications limitées (Salmonella invasive < 3 mois, choléra, Shigella, C. diff, etc.); éviter les antimotilités (lopéramide < 12 ans, racécadotril uniquement).
• Probiotiques: utilité marginale dans la GEA virale de l'enfant; Saccharomyces boulardii et L. rhamnosus GG peuvent réduire la durée de diarrhée d'environ 1 jour (méta-analyses Szajewska H, JPGN 2014 et Aliment Pharmacol Ther 2020; mais Schnadower D, NEJM 2018 et Freedman SB, NEJM 2018: pas de bénéfice clinique significatif → ESPGHAN 2023 a abaissé le grade de recommandation à « conditionnel »).
• Pas de Coca / jus de pomme comme SRO maison (osmolarité inadaptée, aggravation possible).