Uro/gynéco

Red flags (à éliminer en 30 sec)

1. GEU rompue / hémopéritoine: pâleur, FC↑, TAS↓, défense, douleur scapulaire (Kehr) — cf. fiche 08.4.
2. Torsion d'annexe: douleur brutale unilatérale + vomissements + masse latéro-utérine sensible — urgence cœlio <6 h (fenêtre fonctionnelle ovaire).
3. Pelvi-péritonite / abcès tubo-ovarien rompu: fièvre + défense + sepsis.
4. Appendicite pelvienne / iléite: fièvre + Mc Burney + signe psoas → ne pas s'arrêter à "douleur ovarienne".
5. Choc quelle qu'en soit la cause.

Toute douleur pelvienne aiguë femme en âge de procréer = β-hCG + examen pelvien + écho. La règle d'or: ne pas conclure à un kyste hémorragique tant que GEU + torsion + appendicite + PID n'ont pas été éliminées.

Étiologies clés (diagnostic différentiel)

Anamnèse ciblée

1. DDR + date d'aménorrhée + cycles (réguliers ?, méthode contraceptive, DIU ?).
2. Caractéristique de la douleur: début (brutal = torsion/rupture/GEU; progressif = PID/appendicite), siège, irradiation, EVA.
3. Signes associés: métrorragies, leucorrhées (volume, aspect, odeur), dyspareunie profonde (PID/endométriose), fièvre, frissons, signes urinaires, transit (diarrhée/constipation), nausées/vomissements.
4. ATCD: GEU, salpingite, IST, chir pelvienne, endométriose, kystes connus, FIV récente, DIU, ATCD obstétricaux.
5. Activité sexuelle: partenaires récents, condom, IST.
6. TTT en cours: contraception, anticoag, AINS.
7. Allergies, dernière prise alimentaire (extraction probable).

Examen clinique focal

• Constantes: TA debout/couché (orthostatisme = hémorragie), FC, FR, SpO₂, T°C, EVA, choc index.
• Examen abdo: défense, contracture, douleur Mc Burney / Rovsing / psoas / obturateur, masse pelvienne, hauteur utérine si grossesse.
• Examen au spéculum: leucorrhées (PID, IST), saignement, lésion cervicale.
• TV:
• Douleur à la mobilisation utérine = PID ("cri du Douglas" → hémopéritoine).
• Douleur unilatérale à la palpation annexielle.
• Masse latéro-utérine palpable.
• Empâtement / saillie Douglas (épanchement, abcès).
• TR: non systématique, complète si suspicion appendicite / abcès.
• BU systématique.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• β-hCG plasmatique (toute femme en âge de procréer, sans exception).
• NFS, CRP, créat, iono, TP/TCA, groupe-RAI.
• BU + ECBU si signes urinaires.
• Prélèvement vaginal + endocervical (NAAT chlamydia/gono, ± mycoplasmes, recherche BG) si suspicion PID.
• Échographie pelvienne sus-pubienne + endovaginale = examen central.
• Selon contexte:
• TDM abdo-pelvienne avec injection si doute appendice / abcès / diverticuliteaprès β-hCG.
• IRM pelvienne: utile en différé pour endométriose, doute abcès vs kyste hémorragique.
• Cœlioscopie diagnostique: si doute persistant + signes péritonéaux ou suspicion forte torsion.
• Hémoc si fièvre / sepsis.
• Sérologies IST (VIH, VHB, VHC, syphilis) si PID confirmée → bilan IST partenaires.
• Inutiles:
• TDM systématique chez la jeune femme (irradiation gonadique) — privilégier écho + cœlio diagnostique.
• CA-125 en urgence.

Aide à la décision

Critères de PID (CDC simplifiés)

• Critères minimaux (1 suffit) chez femme à risque IST avec douleur pelvienne:
• Douleur à la mobilisation cervicale OU
• Douleur utérine OU
• Douleur annexielle.
• Critères additionnels (renforcent le diagnostic): T° >38,3 °C, leucorrhées anormales, leucos sur prélèvement, CRP/VS↑, NAAT + (chlamydia/gono).

Prise en charge par étiologie

Torsion d'annexe — URGENCE

• Cœlioscopie en urgence (≤6 h fenêtre fonctionnelle).
• Détorsion + kystectomie si kyste organique, ovariopexie possible.
• Préservation ovarienne la règle (même si ovaire d'aspect noir post-détorsion: récupération possible).
• Antalgie morphine, antiémétique.

Salpingite aiguë / PID

• Forme non compliquée — ambulatoire possible si stable, compliance assurée:
• Ceftriaxone [Rocéphine®] 1 g IM dose unique (gonocoque).
• + doxycycline [Vibramycine®] 100 mg PO × 2/j × 10 jours (chlamydia, mycoplasmes).
• + métronidazole [Flagyl®] 500 mg PO × 2/j × 10 jours (anaérobies).
• Retrait du DIU non systématique en 1ʳᵉ ligne (CNGOF 2012 + CDC 2021 STI Treatment Guidelines: le retrait immédiat n'améliore pas le pronostic; à discuter si évolution défavorable à 48-72 h ou ATO).
• Information IST + dépistage / traitement partenaires.
• Forme compliquée (abcès tubo-ovarien, sepsis, péritonite, échec ambu, grossesse, immunodépression, doute diagnostic) — hospit + ATB IV:
• Ceftriaxone 1-2 g IV/j + doxycycline 100 mg PO × 2/j + métronidazole 500 mg IV × 3/j.
• Relais PO après apyrexie 48 h, durée totale 14 j.
• Drainage abcès si >5 cm ou échec à 48-72 h (radio interventionnelle ou cœlio).

Kyste hémorragique / rupture de kyste ovarien

• Diagnostic d'élimination (après GEU, torsion, appendicite, PID).
• Forme bénigne (douleur cédant, pas d'épanchement abondant, stable): RAD, antalgie, contrôle écho à 6 semaines.
• Forme symptomatique avec hémopéritoine: cœlio si choc / saignement persistant; surveillance hospit si stable.

Endométriose — poussée

• Antalgie: paracétamol + AINS (kétoprofène 100 mg PO/IV) si non enceinte.
• Pas de PEC chirurgicale en urgence sauf complication (rupture endométriome, occlusion).
• Avis gynéco pour suivi spécialisé.

Mittelschmerz (douleur ovulatoire)

• Diagnostic d'élimination, milieu de cycle, douleur transitoire <48 h.
• Antalgie simple, rassurer.

Appendicite pelvienne

• Cf. fiche digestif. Cœlio + appendicectomie.

Orientation

Pièges

• β-hCG systématique: "elle ne peut pas être enceinte" n'est pas un argument.
• DIU en place: n'exclut PAS la grossesse ni la GEU (au contraire, FdR GEU).
• Torsion d'annexe à éliminer en urgence: fenêtre fonctionnelle limitée (~6 h), Doppler flux ovarien normal n'exclut pas la torsion (la dé-torsion peut être intermittente).
• PID fruste: 50 % des PID sont peu/asymptomatiques — bilan IST devant toute douleur pelvienne et leucorrhée.
• Appendicite chez la femme: présentation pelvienne fréquente, simule torsion / PID.
• Endométriose: douleur cyclique invalidante connue, mais une poussée peut révéler une rupture d'endométriome → ne pas banaliser.
• Dépistage et traitement des partenaires sont obligatoires en cas de PID à IST.
• Ne pas oublier de retirer le DIU si abcès tubo-ovarien sévère / échec ATB (différer la décision à 48-72 h).
• TDM: β-hCG préalable, doses minimales chez la femme jeune.
• PID à long terme: risque infertilité, GEU, douleurs chroniques → traitement bien conduit + suivi.