Uro/gynéco

Red flags — la pré-éclampsie SÉVÈRE / éclampsie imminente

1. Crise convulsive tonico-clonique sur grossesse ou post-partum (jusqu'à 6 semaines) = éclampsie.
2. PAS ≥160 et/ou PAD ≥110 mmHg (HTA sévère) → urgence antiHTA + neuroprotection.
3. Signes neuro: céphalées rebelles, phosphènes, acouphènes, vision trouble, ROT vifs / polycinétiques, confusion → éclampsie imminente.
4. Douleur épigastrique en barre / hypochondre droit = HELLP / hématome sous-capsulaire foie.
5. OAP, douleur thoracique, dyspnée, SpO₂ ↓.
6. Oligurie <500 mL/24h, créat ↑.
7. Hémorragie cérébrale (céphalée brutale + déficit) — première cause de mortalité maternelle.
8. Souffrance fœtale: RCF anormal, MAF diminués, RCIU.

Pré-éclampsie sévère = appel obstétrique + anesthésie-réa + sulfate de Mg + antiHTA + extraction fœtale rapide. Le SEUL traitement est l'accouchement.

Définitions

• HTA gravidique: PAS ≥140 et/ou PAD ≥90 mmHg après 20 SA, sans protéinurie ni atteinte d'organe.
• Pré-éclampsie (PE): HTA gravidique + un des éléments suivants:
• Protéinurie ≥0,3 g/24h ou ratio prot/créat ≥30 mg/mmol ou BU ≥1+.
• OU atteinte d'organe: créat ≥90 µmol/L, cytolyse hépatique, thrombopénie <150 G/L, signes neuro, OAP, RCIU, signes utéro-placentaires.
• Pré-éclampsie sévère (CNGOF): PE + ≥1 critère:
• HTA ≥160/110 mmHg.
• Protéinurie >3 g/24h ou >5 g/24h selon définitions.
• Oligurie <500 mL/24h, créat >100 µmol/L.
• Œdème pulmonaire.
• Douleur épigastrique persistante / barre.
• HELLP (Hémolyse + ↑ enzymes hépatiques + thrombopénie).
• Signes neuro / éclampsie.
• RCIU sévère.
• Éclampsie: crise convulsive tonico-clonique dans le contexte d'une PE.
• HELLP: Hémolyse (LDH ↑, schizocytes, haptoglobine ↓), Elevated Liver enzymes (ASAT/ALAT >70 UI/L), Low Platelets (<100 G/L).

Anamnèse ciblée

1. Terme de la grossesse (PE possible dès 20 SA), suivi obstétrical.
2. ATCD: PE/HELLP antérieurs, HTA chronique, néphropathie, diabète, SAPL, thrombophilie, lupus, obésité.
3. FdR: nulliparité, âge ≥40 ans, IMC ≥30, grossesses multiples, FIV, intervalle long entre grossesses.
4. Signes fonctionnels: céphalées, phosphènes, acouphènes, dlr épigastrique, dyspnée, prise de poids brutale, œdèmes diffus, MAF (mouvements fœtaux).
5. TTT: antiHTA en cours, aspirine (préventive si FdR).
6. Date / heure dernière prise alimentaire (extraction probable).

Examen clinique focal

• Constantes: PA aux 2 bras, allongée et debout, brassard adapté, FC, FR, SpO₂, T°C, diurèse horaire.
• Examen neuro: conscience, ROT (vifs/polycinétiques = alerte), signes focaux, fond d'œil non systématique en urgence.
• Auscultation: crépitants (OAP), souffles.
• Examen abdo: douleur épigastrique en barre, HCD, hauteur utérine, contractions, BdC fœtaux + RCF.
• Œdèmes: diffus (visage, mains) — soudaineté plus que présence.
• OGE / spéculum si métrorragies: éliminer HRP (hématome rétroplacentaire).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• NFS-plaquettes (thrombopénie HELLP).
• ASAT, ALAT, LDH, bilirubine, haptoglobine (HELLP).
• Créat, urée, uricémie.
• TP/TCA, fibrinogène (CIVD possible).
• BU + protéinurie/créatinurie sur échantillon (ratio P/C en g/g ou mg/mmol).
• Iono sang/urines.
• Groupe-RAI, RAI, fibrinogène, commander CGR.
• RCF (rythme cardiaque fœtal) + écho obstétricale (vitalité, croissance, Doppler ombilical, liquide amniotique, placenta).
• Selon contexte:
• TDM cérébrale sans inj si éclampsie / déficit / céphalée brutale (éliminer hémorragie, PRES).
• Échographie abdo si HELLP / dlr HCD (hématome sous-capsulaire foie).
• Gaz du sang si OAP.
• Inutiles:
• Protéinurie sur miction isolée à la BU comme seule confirmation diagnostique (ratio P/C > BU isolée).
• Test du diurèse forcée.

Critères de sévérité

| Thrombopénie <100 G/L | | Cytolyse hépatique ASAT/ALAT >2N | | Hémolyse (LDH ↑, schizocytes, haptoglobine ↓) | | RCIU sévère, anomalies Doppler |

Sources principales: CNGOF/SFHTA 2015 RPC « HTA et grossesse » + RFE SFAR-CNGOF 2020 « Prise en charge de la patiente avec une pré-éclampsie sévère ».

Prise en charge

Mesures générales (toute PE sévère)

• Transfert en maternité de niveau adapté au terme (niveau IIb/III selon).
• Décubitus latéral gauche (réduit compression cave).
• VVP × 2, scope, SpO₂, diurèse horaire (sonde vésicale).
• À jeun (extraction probable).
• Bilan préop + anesthésie.
• Corticothérapie de maturation fœtale entre 24 et 34 SA: bétaméthasone [Célestène®] 12 mg IM, 2 injections à 24 h d'intervalle (avant extraction si possible).
• Information patiente + entourage.

Anti-HTA (objectif: PAS 140-160 / PAD 90-105 mmHg, descente progressive)

• Nicardipine [Loxen®] IVSE: bolus 0,5-1 mg sur 10 min puis IVSE 1-6 mg/h titrée selon PA. CI: sténose aortique serrée.
• Labétalol [Trandate®]: bolus 20 mg IVL, puis IVSE 5-20 mg/h. CI: asthme sévère, BAV, IC décompensée.
• Clonidine [Catapressan®] en 3ᵉ ligne IVSE.
• PAS DE NIFÉDIPINE LP sublinguale, PAS d'IEC/ARA2 (CI grossesse — fœto-toxicité IEC/ARA2).

Neuroprotection — sulfate de magnésium (MgSO₄)

• Indication: PE sévère + signes neuro OU éclampsie (curatif + prévention récidive).
• Dose de charge: MgSO₄ 4 g IVL sur 15-20 min.
• Entretien: MgSO₄ 1 g/h IVSE pendant 24 h (post-partum).
• Surveillance toxicité:
• ROT (disparition = surdosage).
• FR ≥12/min.
• Diurèse ≥30 mL/h (élimination rénale).
• Magnésémie si IR.
• Antidote (toxicité): gluconate de calcium 1 g IVL.
• CI: insuffisance rénale sévère (dose adaptée), myasthénie.

En cas de crise convulsive (éclampsie)

1. PLS, libération VAS, O₂ haut débit, scope.
2. Sulfate Mg 4 g IVL + entretien 1 g/h × 24 h.
3. Si convulsion persiste / récidive: MgSO₄ 2 g IVL supplémentaire (1ʳᵉ ligne). En cas d'échec du Mg: clonazépam [Rivotril®] 1 mg IV ou diazépam [Valium®] 10 mg IVL en 2ᵉ ligne. MgSO₄ supérieur aux BZD/phénytoïne dans l'éclampsie.
4. Glycémie capillaire systématique.
5. Antihypertenseur (nicardipine).
6. Préparation extraction fœtale en urgence après stabilisation.

Remplissage — PRUDENT

• Cristalloïdes limités (risque OAP majoré en PE).
• CNGOF/SFHTA 2015 R10 (Grade A) + RFE SFAR-CNGOF 2020: pas d'indication systématique à une restriction hydro-sodée ni à un remplissage vasculaire dans la PE. R2.1 (forte): seuil d'intervention PAS ≥160 et/ou PAD ≥110 mmHg confirmés 15 min au repos. R2.3 (forte): labétalol IV en première intention; R2.4: nicardipine ou urapidil en association ou alternative. Objectif pratique: entretien limité (≈ 80-100 mL/h), correction prudente d'une hypovolémie franche uniquement.
• Pas de remplissage agressif systématique.

Extraction fœtale — LE traitement curatif

• PE sévère ≥34 SA: extraction rapide après stabilisation.
• PE sévère 24-34 SA: tentative d'expectative en niveau III sous corticothérapie + surveillance maternelle/fœtale rapprochée si conditions stables.
• Indications extraction immédiate quel que soit le terme:
• Éclampsie.
• HELLP avec dégradation.
• HRP, OAP, IRA, AVC.
• Anomalies RCF sévères, RCIU avec Doppler critique.
• Mode: voie basse possible si conditions favorables et stable, sinon césarienne.
• Anesthésie: ALR (péri) privilégiée si plaquettes >75-100 G/L et coag normale; AG si urgence ou thrombopénie sévère.

HELLP spécifique

• Pas de différence majeure: MgSO₄ + antiHTA + extraction.
• Transfusion plaquettes si <50 G/L et geste / hémorragie.
• Pas de corticothérapie maternelle en routine pour le HELLP (Cochrane Woudstra 2010: pas d'amélioration des résultats maternels cliniquement pertinents malgré amélioration plaquettaire transitoire) — la corticothérapie reste indiquée pour la maturation fœtale entre 24-34 SA.
• Surveiller hématome sous-capsulaire hépatique (douleur HCD + hypoTA brutale = rupture → bloc).

Post-partum

• Persistance du risque jusqu'à 6 semaines (pic 24-72h post-partum).
• MgSO₄ poursuivi 24 h post-extraction si PE sévère.
• AntiHTA poursuivis; molécules privilégiées allaitement: labétalol, nifédipine LP, nicardipine, méthyldopa (CRAT 2024: ces 4 molécules compatibles; éviter aténolol/acébutolol en allaitement prolongé).
• Consultation post-natale + bilan rénal à 3 mois.
• Prévention récidive: aspirine 100-150 mg/j de 11-13 SA jusqu'à 36 SA en grossesse suivante.
• Bilan étiologique à distance (SAPL, néphropathie.).

Orientation

Pièges

• PE sans HTA: possible (formes atypiques avec atteinte hépatique / rénale prédominantes).
• PE post-partum: peut survenir / s'aggraver jusqu'à 6 semaines après accouchement. Toute céphalée + HTA chez accouchée récente = PE jusqu'à preuve du contraire.
• HELLP normotendu: 15-20 % des HELLP sans HTA marquée.
• Douleur épigastrique = HELLP / hématome foie jusqu'à preuve contraire chez la femme enceinte (pas un "RGO de grossesse").
• Convulsion = éclampsie mais ne pas oublier: hypoglycémie, hyponatrémie, AVC, thrombose veineuse cérébrale, encéphalopathie hypertensive, PRES, intoxication.
• IEC, ARA2, sartans, AINS >24 SA = CI absolue.
• Nifédipine sublinguale: chute tensionnelle brutale, à éviter.
• Remplissage massif = OAP: prudence.
• Sulfate Mg + curare = potentialisation (info anesthésiste).
• L'accouchement guérit la PE, mais le pic de complications est dans les 48 h post-partum.