Métrorragies du 1ᵉʳ trimestre — GEU / FCS

Red flags (à éliminer en 30 sec)

Choc hémorragique (GEU rompue ++ ou hémorragie sur FCS): pâleur, tachycardie, hypoTA, marbrures, douleur abdo en "coup de poignard", omalgie (irritation diaphragmatique par hémopéritoine).
Défense / contracture abdominale + douleur Douglas au TV = hémopéritoine jusqu'à preuve du contraire.
Métrorragies abondantes avec déglobulisation.
Choc vagal sur rétention de débris au col (FCS hémorragique avec dilatation cervicale + débris incarcérés → retrait à la pince).
Sepsis sur rétention infectée (rare).

Toute femme en âge de procréer avec douleur abdo et/ou métrorragies = β-hCG quantitative + écho. GEU jusqu'à preuve du contraire.

Anamnèse ciblée

DDR + date d'aménorrhée (calcul SA) + régularité des cycles.
Test de grossesse déjà fait ? Datant ?
Métrorragies: début, abondance (nombre garnitures/h), caillots, débris.
Douleur: localisation (latéralisée → GEU homolatérale), type (brutale, syncopale → rupture), irradiation (omoplate / scapula = signe de Kehr).
FdR de GEU: ATCD GEU, ATCD salpingite/IST, chir tubaire, FIV/PMA, DIU en place, tabagisme, endométriose.
ATCD obstétricaux: parité, FCS, GEU, IVG, césariennes.
Groupe sanguin / Rh: statut connu ?
Examens antérieurs: β-hCG, écho de datation déjà réalisées.

Examen clinique focal

Constantes: TA (debout-couché → orthostatisme = hémorragie), FC, FR, SpO₂, T°C, choc index (FC/TAS) >1 = alerte.
Examen abdo: défense, contracture, douleur en fosse iliaque, douleur scapulaire (Kehr).
Examen au spéculum:
Origine du saignement (endocervical ? exocervical ? vaginal ?).
Col fermé (grossesse intra-utérine évolutive ou GEU) vs col ouvert avec débris (FCS en cours).
Éliminer cause cervicale (polype, ectropion, lésion).
TV:
Douglas douloureux ("cri du Douglas") = hémopéritoine.
Col fermé/ouvert, longueur, position.
Masse latéro-utérine (GEU palpable parfois).

Examens complémentaires

Indispensables:
β-hCG plasmatique quantitative (la BU n'est pas suffisante, sensibilité limitée).
Groupe sanguin + Rh + RAI (immunoprophylaxie anti-D si Rh négatif).
NFS, plaquettes, TP/TCA, fibrinogène si métrorragies abondantes.
Échographie pelvienne sus-pubienne + endovaginale:
- GIU: sac gestationnel intra-utérin avec vésicule vitelline (visible ≥5 SA endovag), embryon avec activité cardiaque (≥6 SA endovag).
- GEU: utérus vide + masse latéro-utérine ± hématosalpinx ± épanchement Douglas.
- FCS: sac aplati, embryon sans activité cardiaque, débris, hématome.
Selon contexte:
β-hCG kinétique à 48h si grossesse de localisation indéterminée (PUL).
Cœlioscopie diagnostique si doute persistant + signes péritonéaux.
Bilan préop si geste prévu.
Inutiles à NE PAS demander:
β-hCG urinaire isolée si quantitative dispo rapidement.
TDM en 1ʳᵉ intention (sauf trauma associé; sinon écho > TDM ici).

Repères clés (HAS / CNGOF)

Repère	Valeur	Interprétation
β-hCG seuil de discrimination écho endovag	≈ 1500-2000 UI/L	GIU doit être visible en endovag
β-hCG seuil discrimination sus-pubienne	≈ 6000 UI/L	GIU visible voie sus-pubienne
Cinétique β-hCG normale (GIU évolutive)	× 1,6 à 2 en 48 h (≈ +63 %)	Sous ce seuil → suspicion GEU ou GNE
Cinétique β-hCG en FCS complète	Décroissance >50 % en 48 h	Compatible FCS résolutive
Cinétique en GEU	Plateau ou ↑ lente	Évoque GEU

CNGOF 2003 « Prise en charge de la grossesse extra-utérine » — seuil discriminant d'hCG plasmatique à 1 500 mUI/ml pour visualisation d'un sac gestationnel intra-utérin par voie endovaginale (NP3, p.7-8). Au-dessus de ce seuil sans sac visible → forte présomption de GEU. Cinétique: doublement à 48 h n'élimine pas la GEU.

Prise en charge

En urgence vitale — choc hémorragique sur GEU rompue

VVP × 2 gros calibre, remplissage cristalloïdes, NFS / groupe-RAI / TP-TCA / fibrinogène, commande CGR / PFC (protocole hémorragie massive).
Bloc en urgence: cœlioscopie ou laparotomie, salpingectomie le plus souvent.
Acide tranexamique [Exacyl®] 1 g IV si hémorragie active (extrapolation WOMAN trial 2017 / CRASH-2 2010 — pas de RCT spécifique GEU rompue; usage validé en hémorragie obstétricale aiguë cf. CNGOF/SFAR HPP 2014).
Sérum anti-D si Rh négatif (cf. infra).

GEU non rompue

Traitement chirurgical (cœlioscopie)

Indications: instabilité hémo, hématosalpinx important, β-hCG élevée, taille >3-4 cm, activité cardiaque visible, contre-indication MTX, désir de fertilité avec trompe controlatérale altérée → discussion.
Salpingectomie (référence si trompe controlatérale saine).
Salpingotomie conservatrice: à discuter si trompe controlatérale altérée.

Traitement médical par méthotrexate

Indications (critères CNGOF / classiques):
Stable hémodynamiquement, asymptomatique ou peu symptomatique.
β-hCG <5000 UI/L (idéalement <1500).
Pas d'activité cardiaque, hématosalpinx <3-4 cm, pas d'épanchement abondant.
Pas de CI MTX (cytopénie, IH, IR, allaitement, ulcère, immunodépression).
Compliance + suivi possibles.
Posologie: méthotrexate 1 mg/kg IM dose unique (ou 50 mg/m²) — protocole single-dose.
Surveillance β-hCG: J0, J4, J7 (chute >15 % entre J4 et J7 = succès). Si chute insuffisante → 2ᵉ dose ou chir.
Contraception efficace 3 mois post-MTX.

Fausse couche spontanée (FCS)

Évaluation initiale

Trois prises en charge possibles selon clinique + souhait patiente + res

Méthode	Indication	Modalité
Expectative	FCS précoce non compliquée, patiente stable, désir d'attendre	Surveillance ambu 2 semaines, β-hCG, écho contrôle
Médicale (misoprostol)	<12 SA, désir d'évacuation, pas de CI	Misoprostol 800 µg intravaginal en dose unique, éventuellement renouvelée à 24-48 h si évacuation incomplète — alternative PO 600-800 µg si voie vaginale refusée.
Chirurgicale (aspiration / curetage)	Hémorragie abondante, infection, échec médical, patiente choisit	Aspiration sous AG ou AL

En urgence si FCS hémorragique

Retirer les débris incarcérés au col à la pince longuette (Pozzi/Bozeman) → arrêt souvent immédiat des saignements + choc vagal.
Ocytocine [Syntocinon®] 5-10 UI IV + remplissage si saignement persistant.
Acide tranexamique [Exacyl®] 1 g IV.
Aspiration utérine en urgence au bloc si hémorragie incontrôlée.

Immunoprophylaxie Rh (femme Rh négatif)

Gammaglobuline anti-D [Rhophylac®] 200 µg IM/IV si métrorragies/FCS/GEU/IVG/trauma chez femme Rh négatif, dans les 72 h.
300 µg si >12 SA ou geste invasif Branger B, Winer N, CNGOF 2006 « Prévention de l'allo-immunisation Rh-D fœto-maternelle » — schéma maintenu).
À tracer dans le dossier + carnet de santé.

Antalgie / soutien

Paracétamol 1 g IV/PO + AINS si pas d'évolutivité de grossesse et <24 SA (sinon CI).
Information claire sur diagnostic, options, suivi β-hCG, signes d'alarme.
Soutien psychologique: la FCS est un événement de vie majeur — ne pas banaliser ("c'est fréquent, c'était sans doute pour le mieux" = à proscrire). Proposer suivi.

Orientation

Situation	Conduite
Choc / hémopéritoine / GEU rompue	Bloc en urgence + réa transfusionnelle
GEU non rompue stable, critères MTX	Hospit courte / hôpital de jour gynéco, MTX, suivi β-hCG
FCS hémorragique abondante	Hospit gynéco, aspiration au bloc
FCS non hémorragique, choix médical/expectative	RAD avec consigne (signes alarme), RDV gynéco <72 h, β-hCG contrôle
Métrorragies modérées, GIU évolutive confirmée	RAD, repos relatif, consigne reconsultation si aggravation, suivi obstétrical
Grossesse de localisation indéterminée (PUL), patiente stable	Surveillance ambu / hospit courte, β-hCG à J0 puis J2 + écho contrôle

Pièges

GEU jusqu'à preuve du contraire chez toute femme en âge de procréer avec douleur abdo + métrorragies, même si DIU, même si "elle ne peut pas être enceinte".
β-hCG faible n'exclut PAS une GEU: une GEU peut saigner avec β-hCG <100 UI/L.
Écho normale n'exclut pas GEU (PUL): ré-écho + cinétique β-hCG.
Douleur scapulaire (Kehr) = hémopéritoine, urgence.
Choc index >1 (FC/TAS) précède l'effondrement TA.
Oubli sérum anti-D chez femme Rh négatif → allo-immunisation pour grossesses futures.
FCS hémorragique sur col ouvert + débris: retirer les débris à la pince longuette = geste salvateur (réflexe vagal résolutif).
MTX et grossesse suivante: contraception 3 mois minimum.
Toute β-hCG plateau / ascension lente: ne pas conclure "GIU non évolutive" — penser GEU.
Choix de la patiente: en FCS non urgente, respecter le choix entre expectative / médical / chirurgical.

Références & sources

CNGOF 2003 — RPC « Prise en charge de la grossesse extra-utérine » (J Gynécol Obstét Biol Reprod 2003 ; document local : Grossesse extra-utérine 2003-Prise en charge).
CNGOF 2014 — RPC « Pertes de grossesse » (J Gynécol Obstét Biol Reprod ; document local : Perte de grossesse 2014). -.
HAS 2014 — Prise en charge des fausses couches précoces.
CNGOF 2017 — Prévention de l'allo-immunisation Rh-D fœto-maternelle.
OMS — Recommandations sur les soins en cas de FCS et avortement (2022).
NICE NG126 — Ectopic pregnancy and miscarriage (2019).