Uro/gynéco

Red flags — c'est l'urgence (fenêtre <6h)

1. Douleur scrotale brutale unilatérale chez garçon / adolescent / homme jeune (pic 12-18 ans, second pic néonatal).
2. Testicule ascensionné, horizontalisé, gros, dur, douleur exquise.
3. Signe de Prehn négatif (la surélévation NE soulage PAS).
4. Abolition du réflexe crémastérien (Se ≈ 99 % dans certaines séries — son maintien rassure peu).
5. Nausées / vomissements associés à la douleur scrotale.

Toute douleur scrotale aiguë chez l'homme jeune = torsion JPDC. Décision = bloc, pas radio. Une scrotum aigu non exploré dans les 6 h = testicule perdu.

Anamnèse ciblée

1. Heure exacte du début (chrono = pronostic).
2. Mode: brutal, parfois pendant le sommeil (réveille la nuit), à l'effort, après trauma minime ou rapport sexuel.
3. Caractère: unilatéral, intense d'emblée, non amélioré par le repos.
4. Signes associés: nausées/vomissements, irradiation inguinale/lombaire (piège: confondu avec colique néphrétique).
5. ATCD: épisodes de "subtorsion" résolutifs (douleurs brèves antérieures), cryptorchidie / ectopie testiculaire (FdR), torsion controlatérale.
6. Fièvre: absente classiquement (oriente vers orchi-épididymite — mais ne l'exclut pas chez l'enfant).
7. Activité sexuelle, signes urinaires: pollakiurie/brûlures → plutôt orchi-épididymite (sauf enfant).

Examen clinique focal — au minimum 5 min

• Inspection: œdème, érythème scrotal, testicule ascensionné (signe de Gouverneur), horizontalisation (signe de Brunzel), torsion visible du cordon parfois.
• Palpation comparative avec testicule controlatéral:
• Testicule dur, exquis à la palpation, fixé.
• Cordon spermatique épaissi, sensible.
• Épididyme initialement en position antérieure (anormale).
• Réflexe crémastérien: pincement face interne cuisse → ascension testicule homolatéral. Aboli en cas de torsion.
• Signe de Prehn: surélévation manuelle du testicule:
• Négatif (douleur inchangée ou aggravée) → torsion.
• Positif (soulagement) → plutôt orchi-épididymite.
• TR: non systématique, rechercher prostatite associée (orienterait épididymite).
• Examen abdo: éliminer hernie inguinale étranglée, péritonite.

Examens complémentaires — NE PAS RETARDER LA CHIR

• Indispensables si suspicion FORTE: AUCUN — direction bloc opératoire.
• Selon contexte (suspicion intermédiaire / faible):
• Échographie-Doppler scrotal en URGENCE (Se 88-100 %, Sp 90-100 % selon opérateur): absence ou asymétrie de flux intra-testiculaire, "whirlpool sign" (tour de spire du cordon).
• Bilan préop: NFS, TP/TCA, groupe-RAI, β-hCG ininterprétable ici.
• BU / ECBU: peu utile si suspicion torsion (souvent négatif).
• Inutiles à NE PAS demander:
• Scintigraphie testiculaire (obsolète, trop lente).
• Marqueurs tumoraux à la phase aiguë.
• Imagerie de routine si tableau évident <6 h → bloc direct.

Règle d'or: l'échographie ne doit JAMAIS retarder l'exploration chirurgicale en cas de forte suspicion clinique. Le diagnostic est clinique.

Scores cliniques (aide, ne remplace pas le bon sens)

Barbosa JA et al., J Urol 2013;189(5):1859-64. Score ≥5: Sp ~100 % (validation initiale pédiatrique); score ≤2: VPN élevée — performances plus modestes en population adulte/ED tout-venant.

Prise en charge

Première intention — TOUT, EN PARALLÈLE

1. Appel urologue de garde IMMÉDIAT + bloc opératoire.
2. À jeun, VVP, bilan préop, consentement.
3. Antalgie: morphine titrée IV 2-3 mg / 5 min.
4. Antiémétique: métoclopramide [Primpéran®] 10 mg IVL ou ondansétron [Zophren®] 4 mg IVL.
5. PAS d'AINS (interfèrent peu mais inutiles; pas de bloc).

Détorsion manuelle (en attendant le bloc, geste de sauvetage)

• À tenter sous antalgie si délai chir prévisible >30 min.
• Détorsion de dedans en dehors ("ouverture de livre") — la plupart des torsions sont médiales. 1 à 3 tours.
• Signe de succès: disparition de la douleur + descente du testicule + reprise du flux Doppler.
• N'ANNULE PAS la chir: exploration + orchidopexie bilatérale restent indiquées (risque récidive; testicule controlatéral à risque).

Au bloc

• Exploration chirurgicale par voie scrotale:
• Détorsion + réchauffement (compresses tièdes).
• Orchidopexie bilatérale systématique (anomalie de fixation souvent bilatérale — "bell-clapper deformity").
• Orchidectomie si testicule nécrotique non viable malgré réchauffement.

Cas particulier

• Nouveau-né (torsion néonatale, souvent extravaginale, anténatale ou périnatale): testicule en règle nécrotique au diagnostic → orchidectomie + fixation controlatérale en urgence différée (discussion équipe pédiatrique).
• Subtorsion (torsion intermittente): épisodes brefs résolutifs → orchidopexie programmée car risque torsion vraie.
• Torsion de l'hydatide de Morgagni (appendice testiculaire): douleur localisée pôle supérieur, "blue dot sign" — bénin, AINS + repos; doute = exploration.

Orientation

Pièges

• Douleur abdominale isolée chez le garçon: examiner systématiquement les bourses. Une "appendicite" chez un adolescent qui ne se laisse pas examiner peut être une torsion.
• Subtorsion: épisodes brefs spontanément résolutifs → ne pas rassurer, orchidopexie indiquée.
• Réflexe crémastérien présent n'élimine pas la torsion.
• Fièvre modérée possible dans torsions évoluées (testicule nécrotique).
• Échographie normale n'élimine pas la torsion si tableau clinique fort (faux négatifs possibles, opérateur-dépendant).
• Délai = pronostic: 1 h perdue = 10-15 % de viabilité en moins après H6.
• Confusion avec colique néphrétique: irradiation lombaire fréquente, palper systématiquement les bourses devant tout tableau "CN".
• Orchidopexie controlatérale: indispensable même si testicule controlatéral asymptomatique.