Uro/gynéco

Red flags (à éliminer en 30 sec)

1. Sepsis / pyélonéphrite sur rétention: fièvre, frissons, AEG, qSOFA ≥2 — drainage + ATB urgents.
2. IRA obstructive haute: créat ↑↑, hyperkaliémie, anurie persistante après drainage → suspecter cause haute (calcul, K vésical, fibrose).
3. Syndrome de la queue de cheval: RAU + anesthésie en selle + déficit moteur des MI → IRM lombaire en urgence.
4. Hématurie caillotante avec globe → caillot obstruant: sondage à gros calibre + irrigation continue.
5. Cancer prostate avancé / vessie / pelvis: RAU révélatrice — TR + bilan.

Toute RAU = sondage urgent + recherche de cause + surveillance hémorragie a vacuo (1 L max d'emblée).

Anamnèse ciblée

1. Mode d'installation: brutal (HBP décompensée, médicament, post-op) vs progressif (rétention chronique).
2. Volume mictionnel: dernière miction, gouttes par regorgement.
3. Signes associés: douleur sus-pubienne, hématurie, fièvre, signes neuro (syndrome QDC), constipation aiguë.
4. ATCD: HBP, K prostate / vessie, chir urologique, sténose urétrale, vessie neuro (SEP, diabète, Parkinson, AVC, paraplégie), TR récent.
5. TTT en cours: - Anticholinergiques (oxybutynine, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques). - α-mimétiques / sympathomimétiques (décongestionnants nasaux: pseudoéphédrine — piège ++). - Opioïdes, anesthésie récente (rachianesthésie). - Inhibiteurs 5α-réductase (chronique).
6. Constipation, fécalome.
7. Femme: grossesse (utérus rétroversé incarcéré 12-14 SA), fibrome volumineux, prolapsus.

Examen clinique focal

• Constantes: T°C, TA (HTA réflexe), FC, SpO₂, douleur.
• Inspection / palpation sus-pubienne: globe vésical mat à la percussion, douloureux.
• TR systématique: prostate (volume, consistance, douleur, nodule), tonus sphincter anal, fécalome.
• TV chez la femme: prolapsus, masse pelvienne, utérus rétroversé.
• Examen neuro MI: sensibilité en selle, ROT, force, anesthésie périnéale → syndrome QDC.
• OGE: phimosis serré, sténose méat, lésion urétrale.
• Bandelette urinaire après sondage.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• BU + ECBU après sondage (urines vésicales).
• Créat, iono, NFS (recherche IRA obstructive, hyperK, infection).
• β-hCG si femme en âge de procréer.
• Bladder-scan si dispo (confirmer globe, mesurer résidu).
• Selon contexte:
• Échographie réno-vésicale: dilatation des cavités pyélocalicielles (CPC) si rétention chronique / IRA.
• PSA: pas à la phase aiguë (faussement élevé par sondage / infection) — différé.
• Hémocultures si fièvre.
• IRM lombaire en urgence si suspicion syndrome QDC.
• TDM si suspicion néo, calcul, masse pelvienne.
• Inutiles à NE PAS demander:
• PSA en phase aiguë.
• Imagerie systématique sans signe d'alerte (la cause est souvent évidente: HBP, médicament, post-op).

Repères pratiques

Prise en charge

Première intention — drainage vésical

• Sondage urétral aller-retour ou à demeure:
• Sonde Foley 16-18 Ch (Ch 20-22 si hématurie caillotante avec irrigation).
• Lubrification + xylocaïne urétrale systématique homme.
• Vidange progressive: clamper après 500-1000 mL, attendre 15 min, reprendre → prévention hémorragie a vacuo + syndrome de levée d'obstacle (polyurie, hypotension).
• Mesurer volume drainé, noter aspect urines.

Cathétérisme sus-pubien (CSP) — indications

• Sondage urétral impossible (sténose, faux trajet).
• Prostatite aiguë (sondage urétral relativement CI — risque dissémination).
• Traumatisme du bassin / urétrorragie / hématome périnéal → CSP (sondage urétral CI tant que urétrocystographie n'a pas exclu rupture urétrale).
• CI CSP: globe non perçu, ATCD chir abdo-pelvienne (adhérences), trouble coag majeur, infection paroi sus-pubienne.
• Geste sous AL, repérage écho idéal.

Si hématurie caillotante

• Sonde 3 voies (Couvelaire 20-24 Ch) + irrigation continue sérum physio.
• Décaillotage doux à la seringue.
• Bilan hémostase + groupe-RAI ± transfusion.
• Avis uro pour endoscopie.

Surveillance post-drainage (syndrome de levée d'obstacle)

• Diurèse horaire 48 h: si >200-300 mL/h prolongé → syndrome de levée d'obstacle (polyurie hypotonique, perte Na/K).
• Compensation: G5 + NaCl + KCl selon iono, en règle ½ de la diurèse en perfusion.
• Iono / créat à H6, H24, H48.
• Surveillance hémodynamique (hypoTA possible).

Traitement médical de l'HBP en relais

• α-bloquant: tamsulosine [Josir®] 0,4 mg PO 1×/j débuté avant épreuve de retrait de sonde (J3-J5).
• Épreuve de retrait à 3-7 jours après traitement médical, en consultation uro.

Étiologie médicamenteuse

• Arrêter le médicament en cause (anticholinergique, opiacé, α-mimétique).
• Reprendre miction après quelques heures parfois sans sondage prolongé.

ATB si infection

• Prostatite aiguë associée (cf. fiche dédiée SPILF): ceftriaxone [Rocéphine®] 1-2 g IV/j ou C3G IV ± aminoside si sepsis.
• Pas d'ATB systématique sur RAU isolée non fébrile.

Orientation

Pièges

• Vidange complète d'emblée = hémorragie a vacuo + syndrome de levée d'obstacle. Clamper à 500-1000 mL.
• Sondage forcé = faux trajet, urétrorragie, sténose secondaire. Stop si résistance, appel uro.
• Médicament en cause oublié: pseudoéphédrine (rhumes en vente libre), anticholinergiques, opioïdes, anesthésie récente.
• Globe chez la femme: penser utérus rétroversé gravide incarcéré 12-14 SA, fibrome, prolapsus.
• Syndrome QDC: examen sensitif périnéal systématique sur toute RAU "atypique".
• Prostatite aiguë: sondage urétral à éviter, préférer CSP.
• Traumatisme bassin / urétrorragie / hématome scrotal-périnéal: CI sondage urétral sans bilan préalable (rupture urétrale).
• Surveillance polyurie post-drainage: peut atteindre plusieurs litres / 24 h, surveiller iono.
• PSA en phase aiguë = ininterprétable.