Digestif

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• HDB massive avec instabilité hémodynamique (~15 % des HDB): choc → VVP ×2, remplissage, CGR, TDM-angio en urgence.
• Toujours éliminer une HDH "qui se présente bas" (~10-15 % des rectorragies massives): transit rapide + HDH = méléna remplacé par sang rouge → FOGD si instabilité.
• Anticoagulants / antiagrégants: antagonisation selon sévérité.
• Sujet âgé sous AVK/AOD: pronostic plus lourd, comorbidités.
• Suspicion ischémie colique: douleur abdo + rectorragies + ACFA / artériopathie → TDM injecté.

Anamnèse ciblée

1. Caractère du sang: rouge vif sur les selles / en fin de selle (hémorroïdes, fissure) · rouge mêlé aux selles (côlon G, sigmoïde) · marron / brun (côlon D, grêle) · méléna (origine haute jusqu'à preuve du contraire).
2. Quantité + durée + récidive, retentissement (vertiges, syncope = perte importante).
3. Douleur associée: rectorragies indolores (diverticule = cause n°1, angiodysplasie) · douleur abdo + rectorragies (colite ischémique, MICI, K) · douleur anale (fissure, thrombose hémorroïdaire).
4. Transit récent: alternance diarrhée-constipation, AEG, amaigrissement (K colorectal), diarrhée glairo-sanglante (MICI, infection).
5. ATCD: diverticulose, hémorroïdes, polypectomie/coloscopie récente (saignement post-polypectomie 0,3-1 %), MICI, K, radiothérapie pelvienne (rectite radique), ATCD HDH.
6. TTT: AINS, aspirine, AVK, AOD, ISRS, corticoïdes, anticoagulants récents.
7. Comorbidités: âge, IC, ACFA (FdR ischémie colique), IRC, cirrhose.

Examen clinique focal

• Constantes: TA (couché + orthostatique), FC, FR, SpO₂, T°. Choc = TAS <90, FC >120.
• Pâleur, marbrures, soif, oligurie = perte importante.
• Abdomen: douleur, défense (colite ischémique, MICI compliquée), masse (K), souffle (artériopathie).
• TR systématique: type de sang (rouge vif / brun / méléna), masse rectale, tonus sphinctérien, hémorroïdes externes, fissure.
• Anuscopie / rectoscopie au lit (selon plateau): recherche cause anorectale basse (hémorroïdes saignantes, fissure, rectite).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• NFS, plaquettes, TP/TCA-INR, fibrinogène, groupe-Rh-RAI (× 2), iono, créat, urée, lactates si instable, GDS si choc, β-hCG.
• ECG.
• Urée/créat ratio: ↑ marqué (>30 mol/mol ou >100 mg/dL urée seule) oriente vers HDH plutôt qu'HDB.
• Selon contexte / sévérité:
• Coloscopie = examen clé pour HDB stable: <24-48 h après préparation (PEG 4 L sur 4-6 h NG ou PO si toléré).
• TDM-angio abdo (3 phases sans/artérielle/veineuse): examen de 1ère intention dans HDB massive et active (Se 85-90 % si débit ≥0,3 mL/min) → guide l'embolisation.
• Artériographie: si TDM-angio + et saignement actif persistant → embolisation sélective.
• FOGD: si suspicion HDH (méléna, instabilité, urée ↑↑, ATCD UGD/cirrhose).
• Scintigraphie aux hématies marquées: Se élevée pour saignements lents (≥0,1 mL/min), moins disponible en aigu — option si saignement intermittent.
• Vidéo-capsule / entéro-IRM / entéro-TDM: si bilan haut + bas négatif (saignement du grêle).
• Inutiles:
• ASP.
• Coloscopie en urgence sans préparation (rendement médiocre).

Score(s)

Score d'Oakland (HDB) — 0 à 35

Oakland ≤8: risque très faible → prise en charge ambulatoire possible (Se ~96 %). Oakland >8: hospit, exploration.

Prise en charge

Phase initiale (toute HDB suspectée)

• VVP ×2 gros calibre, prélèvements complets, scope, monitoring.
• Remplissage: Ringer Lactate 500-1000 mL si TAS <90; transfusion CGR si Hb <7 g/dL (cible 7-8, restrictive).
• Correction coagulopathie: PFC si TP <50 %, plaquettes si <50 G/L + saignement actif, fibrinogène <1,5.
• Antagonisation des anticoagulants si HDB massive (voir fiche 07.7 HDH pour schémas vit K + CCP + idarucizumab / andexanet).
• NPO initial si chir / coloscopie envisagée rapidement.
• Pas d'IPP systématique (≠ HDH) sauf si suspicion mixte.

Selon stabilité

• Stable + saignement modéré ou intermittent: préparation colique (PEG 4 L sur 4-6 h) + coloscopie <24-48 h.
• Stable mais saignement persistant abondant: TDM-angio injecté → si positif, artériographie + embolisation; si négatif, coloscopie après préparation.
• Instable, saignement massif: réa + TDM-angio en urgence → artério-embolisation si actif; chir d'hémostase si échec.

Selon étiologie

Cas particulier

• Sujet âgé sous AOD: mortalité accrue, transfusion + antagonisation rapide, discussion arrêt définitif AOD vs reprise selon balance.
• Cirrhose: varices rectales possibles — coloscopie, sclérose ou ligature.
• Post-chir aortique: éliminer fistule aorto-entérique → TDM injecté.
• Saignement post-coloscopie/polypectomie: retour endoscopique en 1ère intention.

Orientation

Pièges

• Toujours éliminer une HDH "qui descend" dans toute HDB massive (FOGD si urée/créat ↑↑, méléna, instabilité, ATCD).
• Coloscopie sans préparation: rendement médiocre (10-15 %) — la préparation rapide (PEG 4 L sur 4-6 h) augmente nettement le rendement.
• TDM-angio négatif n'élimine pas le saignement: peut être intermittent — répéter ou coloscopie si récidive.
• Diverticulose hémorragique: autolimite dans 70-80 % des cas, mais récidive ~20 % à 1 an.
• Colite ischémique: douleur + rectorragies + ACFA/artériopathie; ne pas confondre avec MICI.
• Hémorroïdes "saignantes": ne pas arrêter la coloscopie de dépistage chez >50 ans même si hémorroïdes visibles (K colique sous-jacent possible).
• Saignement du grêle (5 %): difficile à localiser — capsule + entéroscopie après bilan classique négatif.
• Anticoagulants: ne pas reprendre trop précocement ni trop tardivement — décision pluridisciplinaire (en général reprise à 7 j si hémostase efficace + indication forte).
• Aspirine en prévention secondaire: reprise précoce après hémostase (bénéfice cardio).
• Fistule aorto-entérique: >70 % de mortalité, à toujours évoquer chez porteur de prothèse aortique.