Digestif

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Péritonite généralisée: contracture, défense diffuse, choc → bloc + ATB IV.
• Plastron / abcès appendiculaire: masse FID + fièvre + tableau >5 j → drainage + ATB, chir différée.
• Choc septique: sepsis sur appendicite compliquée → réa + bloc.
• Appendicite chez la femme enceinte: 1ère cause chir non-obstétricale; perforation plus fréquente.
• Sujet âgé / immunodéprimé: tableau atypique, perforation plus fréquente.

Anamnèse ciblée

1. Douleur péri-ombilicale puis migration FID en 12-24 h (signe classique mais inconstant — 50-60 %).
2. Anorexie quasi constante, nausées/vomissements (souvent après la douleur — l'inverse fait douter).
3. Fièvre modérée 38-38,5°C (>39 fait évoquer perforation/abcès).
4. Délai depuis le début (>72 h = risque perforation accru; >5 j = plastron).
5. ATCD: appendicectomie (élimine sauf moignon résiduel), MICI iléale (à distinguer), grossesse, immunodépression.
6. Femme: DDR, ATCD gynéco, contraception (DIU = pelvic infl. disease), pour éliminer GEU / torsion / salpingite.
7. Enfant: refus alimentaire, position antalgique (couché en boule), arrêt jeux.

Examen clinique focal

• Constantes: T° (souvent 38-38,5), FC modérément ↑, TA. Choc = perforation/sepsis.
• Inspection: ventre plat, immobile en FID, marche prudente, malade penché à droite.
• Palpation FID:
• Point de McBurney (1/3 externe ligne ombilic-EIAS) douloureux.
• Défense localisée = appendicite confirmée à l'examen.
• Signe de Blumberg (douleur à la décompression) = irritation péritonéale.
• Signe de Rovsing (palpation FIG → douleur FID).
• Signe du psoas (extension cuisse D → douleur) = appendice rétro-cæcal.
• Signe de l'obturateur (rotation interne hanche fléchie) = appendice pelvien.
• TR: Douglas douloureux (appendicite pelvienne), masse (plastron, abcès).
• Examen gynéco systématique chez la femme + β-hCG.
• Auscultation cardiopulmonaire: éliminer pneumopathie basale D (piège chez l'enfant).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• NFS (hyperleucocytose à PNN), CRP, iono, créat, urée, glycémie, β-hCG, BU.
• Bilan préop: TP/TCA, groupe-Rh-RAI.
• Imagerie:
• Échographie abdo (FID): 1ère intention chez enfant, femme jeune, grossesse (diamètre appendiculaire >6 mm non compressible, paroi épaissie, stercolithe, épanchement). Se 75-85 % opérateur-dépendant.
• TDM abdo injecté: 1ère intention chez l'adulte (homme ou femme >40 ans, obèse) ou si écho non concluante. Se 95 %, Sp 95 %.
• IRM abdo: si grossesse + écho non concluante (évite l'irradiation).
• Score décisionnel:
• Faible probabilité (Alvarado ≤4 ou AIR ≤4): surveillance + réexamen, écho/TDM seulement si évolutif.
• Probabilité intermédiaire: imagerie systématique.
• Haute probabilité (Alvarado ≥7): imagerie pour bilan + avis chir (TDM préféré chez l'adulte pour évaluer complication).
• Inutiles:
• ASP.
• Cœlioscopie diagnostique en routine (réservée aux cas où imagerie non concluante chez femme jeune avec doute gynéco).

Score(s)

Score d'Alvarado (MANTRELS) — 0 à 10

≤4: appendicite improbable · 5-6: possible (imagerie) · ≥7: probable (imagerie + chir).

Score AIR (Adult Inflammatory Response) — alternative validée — 0 à 12

0-4: faible · 5-8: intermédiaire · 9-12: haute.

Prise en charge

Première intention

• NPO, VVP, scope, antalgie (paracétamol 1 g IV + morphine titrée si EVA >5), antiémétique (ondansétron 4 mg IV).
• Avis chir viscéral dès suspicion clinique forte.
• Bilan préop complet.

Antibiothérapie probabiliste

• Appendicite non compliquée: ATB uniquement si chirurgie différée >12 h ou stratégie AAR (antibiothérapie seule).
• Appendicite compliquée (gangrène, perforation, abcès, péritonite): ATB systématique avant + après chir.
• Communautaire: amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®] 1-2 g IV /8 h OU céfoxitine 2 g IV /8 h (Cefoxitine Panpharma 1 g et 2 g, Cefoxitine Substipharm 1 g et 2 g — disponibles en France comme génériques; AMM en France pour infections à germes sensibles, prophylaxie péri-op des chir digestives; NB: utilité en empirique discutée en raison de la résistance croissante des entérobactéries à la céphamycine) OU ceftriaxone 2 g IV /24 h + métronidazole 500 mg IV /8 h.
• Sévère / sepsis: pipéracilline-tazobactam [Tazocilline®] 4 g IV /8 h ± aminoside.
• Durée post-op: 24-48 h si chir précoce et contrôle de source · 4-7 j si péritonite, abcès, sepsis.

Stratégie chirurgicale

• Appendicectomie par cœlioscopie = standard.
• Délai: dans les 24 h (l'extrême urgence n'a pas montré supérieure à <24 h sur les complications).

Stratégie AAR (Antibiothérapie Anti-Récidive) — option chez l'adulte

• Indication: appendicite non compliquée, sans stercolithe au TDM, patient stable, sans terrain à risque.
• Schéma: Augmentin® 1 g × 3/j PO × 7-10 j (variable selon protocole).
• Résultats: ~70-75 % de succès à 1 an, récidive ~25-30 % à 1-5 ans (étude APPAC).
• Toujours discutée avec le chir + patient informé — la chir reste le standard.

Plastron appendiculaire / abcès

• ATB IV + drainage percutané sous TDM si abcès >3-4 cm.
• Appendicectomie d'intervalle: à 6-8 semaines à froid (discutée, certaines équipes ne la font plus si TDM de contrôle normal).

Cas particulier

• Grossesse: cœlioscopie possible et préférée jusqu'au T2-T3 selon équipe; ne pas retarder (risque perforation et fausse couche).
• Enfant: écho 1ère intention, cœlioscopie standard.
• Sujet âgé: seuil bas pour TDM (tableau atypique), suspicion cancer cæcal sous-jacent (10-15 %) → coloscopie à distance.

Orientation

Pièges

• Migration douleur: signe inconstant (50-60 %), absence ne l'élimine pas.
• Appendicite rétro-cæcale: peu de défense FID, douleur lombaire D + signe du psoas — TDM facile.
• Appendicite pelvienne: douleur sus-pubienne / Douglas, TR douloureux, simule cystite / salpingite.
• Femme jeune: 30 % de mauvais diagnostic — toujours β-hCG + écho pelv systématique avant chir.
• Sujet âgé: tableau atténué, perforation fréquente, K cæcal sous-jacent à éliminer par coloscopie à distance.
• Grossesse: déplacement de l'appendice vers le haut et latéralement → douleur peut être en HCD/flanc D.
• Pneumopathie basale D chez l'enfant: simule appendicite — auscultation + RxT si doute.
• MICI iléale (Crohn): peut simuler appendicite chez le jeune — biologie + imagerie évocatrices, parfois découverte au bloc.
• AAR: pas pour appendicite compliquée, pas si stercolithe; informer du risque de récidive.