Digestif

Red flags (à éliminer en 30 sec — les 7 dangereuses)

1. Choc / sepsis: marbrures, TAS <90, FC >120, lactates ↑ → péritonite, ischémie mésentérique, rupture AAA.
2. Défense / contracture: péritonite (perforation, appendicite compliquée, sigmoïdite Hinchey III-IV).
3. AAA rompu: >50 ans + douleur abdo/lombaire brutale + masse pulsatile + collapsus → bloc, pas de TDM si instable.
4. Ischémie mésentérique: douleur disproportionnée à l'examen, ACFA, athéromateux, lactates ↑↑, acidose.
5. GEU rompue: femme en âge de procréer + douleur pelvienne + retard règles → β-hCG + écho avant tout.
6. Torsion testiculaire (homme jeune) ou annexielle (femme): douleur brutale unilatérale → écho-doppler en urgence.
7. Volvulus / occlusion étranglée: douleur + arrêt MMG + ventre immobile + tachycardie → TDM + chir.

Choc + abdo aigu → VVP ×2, scope, GDS-lactates, β-hCG, TDM injecté si stable, sinon bloc d'emblée.

Anamnèse ciblée (5-7 questions clés)

1. Topographie initiale + migration (péri-ombilical → FID = appendicite; épigastrique → dos = pancréatite / dissection; FIG = sigmoïdite; HCD = vésicule/foie; lombaire = colique néphrétique/PNA/AAA).
2. Mode d'installation: brutal max d'emblée (perforation, AAA, torsion, GEU rompue, colique néphrétique) · progressif (appendicite, cholécystite, sigmoïdite, occlusion).
3. Caractère: colique (lithiase) · transfixiante (pancréatite, ulcère post) · brûlure épigastrique (UGD) · constrictive crescendo (occlusion).
4. Signes digestifs: vomissements (précoces grêle / tardifs colon), arrêt MMG, diarrhée, méléna/rectorragies, ictère.
5. Fièvre + frissons: angiocholite (Charcot), PNA, sigmoïdite, abcès.
6. ATCD: chirurgie abdo (bride), lithiase biliaire/urinaire, MICI, cancer, alcool, AVK/AOD, ACFA (ischémie), grossesse, immunodépression.
7. TTT: AINS (UGD, perfo), AVK/AOD (hématome psoas, hémorragie), corticoïdes (masque les signes), opioïdes (constipation/occlusion).

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°C, glycémie, lactates si choc. Choc = TAS <90, FC >120, marbrures, oligurie.
• Inspection: ventre plat/distendu, cicatrices, hernie étranglée (orifices), respiration abdo (péritonite = ventre immobile), ictère.
• Palpation systématique 4 quadrants: douleur provoquée, défense (réaction musculaire involontaire), contracture (ventre de bois = péritonite), masse pulsatile (AAA), Murphy (HCD, cholécystite), Blumberg/McBurney (FID, appendicite), Rovsing.
• Percussion: tympanisme (occlusion, pneumopéritoine — disparition matité pré-hépatique), matité déclive (ascite, hémopéritoine).
• Auscultation: silence (péritonite, iléus) · BHA métalliques (occlusion mécanique).
• TR: Douglas douloureux (péritonite, GEU rompue), méléna, masse rectale, fécalome.
• Orifices herniaires + bandelette urinaire + β-hCG systématiques.
• Examens extra-abdo: auscultation cardiopulmo (IDM inférieur, pneumopathie basale = pièges), TA aux 2 bras (dissection thoraco-abdo).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• β-hCG chez toute femme en âge de procréer avant imagerie injectée.
• NFS, CRP, iono, créat, urée, glycémie, TP/TCA, ASAT/ALAT, GGT, PAL, bilirubine, lipase, BU + ECBU.
• GDS + lactates si choc / suspicion ischémie mésentérique / sepsis.
• Groupe-Rh-RAI si chir potentielle / hémorragie.
• ECG systématique chez >50 ans ou douleur épigastrique (IDM inférieur).
• Selon contexte:
• TDM abdo-pelv injecté: examen de référence — occlusion, perforation, ischémie mésentérique, AAA, sigmoïdite, appendicite atypique, pancréatite (>72 h pour évaluer nécrose).
• Échographie abdo: 1ère intention pour biliaire (cholécystite, lithiase), urinaire (lithiase, dilatation), gynéco (GEU, kyste, torsion), appendicite (jeune femme, enfant).
• ASP: marginal — seulement si suspicion occlusion sans accès TDM rapide (niveaux hydro-aériques); abandonné pour pneumopéritoine (TDM plus Se/Sp).
• RxT debout: pneumopéritoine sous-diaphragmatique si TDM non dispo.
• Inutiles à NE PAS demander:
• ASP systématique (Se médiocre, irradiant, remplacé par TDM).
• Amylase seule (remplacée par lipase: meilleure Se/Sp pancréatite).
• TDM non injecté hors CI (IR sévère, allergie) — perd Se pour ischémie/sigmoïdite.

Score(s) / Localisation

Prise en charge

En attendant le diagnostic (tout abdo aigu)

• NPO (à jeun strict) tant que chir non écartée.
• VVP ×2 (gros calibre si choc), scope, SpO₂, T°C.
• Remplissage: Ringer Lactate 500 mL sur 15 min si TAS <100 (renouveler selon réponse).
• Antalgie titrée: paracétamol 1 g IV, +/- morphine titration 2-3 mg IV (n'efface pas l'examen — méta-analyses concordantes; ne pas attendre la chir pour soulager).
• Antiémétique: ondansétron 4 mg IV si vomissements.
• SNG en aspiration si occlusion / vomissements incoercibles.
• Antibiothérapie probabiliste: à débuter seulement si sepsis / péritonite / angiocholite / sigmoïdite compliquéeaprès prélèvements si possible (cf. fiches dédiées).

Cas particulier

• Femme en âge de procréer: β-hCG obligatoire avant TDM injecté; si positif → écho pelv en 1ère intention.
• Sujet âgé: présentation atypique fréquente (peu de défense, T° normale, peu douloureux malgré perforation). Seuil bas pour TDM.
• Immunodéprimé / corticoïdes: signes cliniques masqués → TDM facile.
• Grossesse: appendicite reste 1ère cause chir non-obstétricale; IRM > TDM si dispo (T2 et T3); écho 1ère intention.

Orientation

Pièges

• Morphine n'efface pas l'examen (largement démontré)soulager n'est pas occulter.
• Ischémie mésentérique: douleur disproportionnée à l'examen, biologie longtemps normale sauf lactates; mortalité >50 % si retard. ACFA + douleur abdo brutale = jusqu'à preuve du contraire.
• AAA rompu: ne pas faire de TDM si instable → bloc direct; FAST écho au lit.
• IDM inférieur: douleur épigastrique chez >50 ans → ECG systématique avant tout.
• Appendicite chez la femme jeune: 30 % de mauvais diagnostic — écho/TDM systématique.
• Sujet âgé / diabétique / corticoïde: tableau atténué, perforation silencieuse possible.
• Pneumopathie basale + pleurésie: douleur abdo haute trompeuse → toujours ausculter, RxT facile.
• Grossesse: appendicite déplacée en haut et latéral à droite avec utérus gravide.
• TDM non injecté: insuffisant pour la majorité des urgences abdo (sauf IR/allergie + contexte précis).