Métabo/tox

Mécanisme: agonisme des récepteurs µ, κ, δ → dépression respiratoire (mécanisme létal +++), myosis, sédation. Antidote: naloxone (Narcan®, Nyxoid®) — antagoniste compétitif des récepteurs µ.

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Triade opioïde: dépression respiratoire (FR <12, hypoxie) + myosis serré + coma/somnolence.
• FR ≤8 ou apnée: risque vital imminent → ventilation au BAVU + naloxone.
• Cyanose, encombrement, marbrures: hypoxémie profonde.
• Œdème pulmonaire lésionnel (5-10 % des intox sévères, classique post-naloxone).
• Opioïdes à longue durée (méthadone, buprénorphine HD, fentanyl patch, oxycodone LP): risque de re-sédation → perfusion de naloxone obligatoire.
• Fentanyl / nitazènes / carfentanil (illicites): doses très faibles toxiques, naloxone à doses élevées et répétées, risque chez les premiers intervenants.

Anamnèse ciblée

1. Substance: héroïne (IV/snif), méthadone (gélules/sirop), buprénorphine (Subutex®, Suboxone®), morphine LI/LP, oxycodone, fentanyl (transdermique, sublingual, IV), tramadol, codéine, dextropropoxyphène (retiré FR), loperamide à dose massive (cardiotox associée).
2. Voie + dose + horaire: insufflation/IV → pic rapide; patch fentanyl → libération prolongée.
3. Contexte: usager connu (overdose accidentelle, retour après sevrage = perte de tolérance), enfant (gélule de méthadone +++), geste suicidaire, prescription antalgique chez naïf.
4. Co-ingestions: benzo, alcool, cocaïne (speedball), paracétamol/codéine.
5. ATCD: MDP/TSO en cours, sevrage récent, BPCO/SAOS.
6. Naloxone déjà administrée ? Par qui (BSPP/SDIS, entourage avec Nalscue®/Nyxoid®), dose, effet, délai.

Examen clinique focal

• Constantes: FR, SpO₂, capnographie, TA, FC, T°C, dextro.
• Pupilles: myosis bilatéral serré (réactif). Mydriase = penser méperidine/péthidine, tramadol, association anticholinergique, hypoxie sévère prolongée, autre toxique.
• Conscience: Glasgow, recherche de signes focaux.
• Recherche: traces d'injection, patch transdermique caché (dos, scrotum, bouche), conditionnement vide, odeur.
• Auscultation pulmonaire: crépitants (OAP lésionnel), encombrement.
• Recherche rhabdo (myalgies, plaques de pression), syndrome compartimental.

Examens complémentaires

• Indispensables: dextro, ECG (QTc allongé sur méthadone +++, QRS large sur tramadol/loperamide), GDS, iono créat, BH, NFS, CPK, lactates, paracétamolémie systématique (codéine + paracétamol → Doliprane Codéiné®, Codoliprane® etc.), β-hCG.
• Selon contexte: RxT (OAP lésionnel, inhalation), TDM cérébral si tableau inhabituel, dépistage urinaire opioïdes (Se variable selon moléculehéroïne et tramadol souvent négatifs en immunoanalyse standard).
• Inutiles: dosage opioïde plasmatique non disponible en urgence en routine.

Demi-vies et particularités

Prise en charge

Première intention — Ventilation puis naloxone

1. Libération VAS + oxygénation: BAVU + O₂ haut débit dès FR <10 ou SpO₂ <90 %. Ne pas attendre la naloxone pour ventiler.
2. Position: PLS si vomissements, décubitus + canule de Guedel pour ventilation.
3. VVP + scope + SpO₂ + capnographie continue.

Naloxone (Narcan®, Nyxoid®)

Objectif: restaurer une ventilation efficace (FR ≥10-12, SpO₂ ≥94 %), PAS un réveil complet du patient. Une réversion totale brutale → sevrage aigu + agitation + violence + OAP lésionnel.

Posologies — Titration prudente

• Patient en arrêt respiratoire / apnée: 0,4 mg IV (1 ampoule à 0,4 mg/mL) toutes les 2-3 min jusqu'à FR ≥10. Si pas de VVP: 0,8 mg IM/SC ou 2-4 mg IN (Nyxoid® intranasal).
• Patient hypoventile mais ventile (usage chronique présumé, dépendant): commencer plus bas, 0,04-0,1 mg IV (diluer 0,4 mg dans 10 mL, injecter mL par mL), titrer.
• Enfant: 0,01 mg/kg IV (max 0,4 mg), à renouveler.
• Fentanyl illicite / carfentanil / nitazènes: peuvent nécessiter plusieurs mg cumulés de naloxone.

Re-sédation → perfusion continue

• Indication: opioïde à demi-vie longue (méthadone, fentanyl transdermique, buprénorphine, LP) ou re-sédation après naloxone initiale.
• Débit IVSE: 2/3 de la dose efficace initiale par heure (règle empirique). Exemple: 0,4 mg ont réveillé le patient → 0,27 mg/h IVSE, ajusté sur FR et conscience.
• Durée: jusqu'à 12-24 h après la dernière dose, plus pour la méthadone (24-72 h).
• Surveillance scopée + capnographie + FR /15 min puis horaire.

Décontamination digestive

• Charbon activé 50 g PO/SNG dans l'heure si patient conscient ou intubé avec VAS protégées, prise massive PO.
• Retirer un patch de fentanyl (parfois caché — recherche systématique sur tout le corps), laver la peau au savon.
• Whole-bowel irrigation (PEG 1-2 L/h): à discuter si ingestion massive de patchs ou de gélules LP (body packer/stuffer).

Si échec / aggravation

• IOT + ventilation mécanique si pas de récupération sous naloxone bien conduite (suspecter autre toxique, hypoxie prolongée, lésion cérébrale, OAP).
• OAP lésionnel: ventilation non invasive (PEP), parfois IOT, pas de diurétiques (volume intravasculaire normal/bas).
• Allongement du QT / TdP (méthadone, loperamide): MgSO₄ 2 g IV, isoprénaline, EES si nécessaire (cf. fiche 01.7).
• Tramadol: convulsion → benzo IV; éviter naloxone à dose élevée (peut majorer convulsions par levée GABA — données débattues).

Cas particulier

• Enfant ayant ingéré une gélule de méthadone: dose unique = potentiellement létale chez le naïf. Hospit USC ≥24 h, naloxone IVSE.
• Toxicomane chronique: titration prudente, prévoir sevrage et adresser à un centre d'addictologie (TSO).
• Grossesse: naloxone IM/IV identique. Risque sevrage fœtal — naloxone à utiliser quand pronostic vital maternel engagé.
• Body packers / stuffers: avis chir digestive si occlusion ou rupture suspectée (sympathomimétiques cocaïne >>> opioïdes ici).
• Personnels exposés (fentanyl illicite): protection cutanée et respiratoire, naloxone si symptomatique.

Orientation

Pièges

• Réversion brutale = sevrage aigu: agitation, violence, OAP, vomissements/inhalation, ESV. Titrer.
• Surveillance trop courte sur méthadone / fentanyl patch: re-sédation à 4-6 h, mort à domicile possible.
• Naloxone IV unique et sortie = piège mortel sur opioïde longue durée. Perfusion continue obligatoire.
• Sortie sans Nyxoid® chez un usager d'opioïdes connu = occasion manquée de prévention.
• Patch de fentanyl oublié: recherche systématique sur tout le corps (dos, plis, cuir chevelu) avant la sortie.
• Mydriase chez un opioïde: penser tramadol, méperidine, association anticholinergique, hypoxie cérébrale prolongée, autre toxique.
• QTc allongé sous méthadone: ECG systématique à l'arrivée puis sous perfusion; éviter co-prescription d'autres allongeurs (ondansétron, halopéridol, fluconazole).
• Co-ingestion paracétamol: 80 % des intox au tramadol/codéine sont en associations contenant du paracétamol — doser systématiquement.
• Tramadol: profil atypiqueconvulsions + sérotoninergique + cardiotrope indépendamment de l'effet opioïde, naloxone partielle.

📞 CAPTV

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