Métabo/tox

Mécanisme: agonisme positif allostérique du récepteur GABA-A → potentialisation de l'inhibition centrale. Apparentés Z (zolpidem, zopiclone): action GABAergique similaire.

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Détresse respiratoire: FR <10, SpO₂ <90 %, hypercapnie — surtout si co-ingestion d'opioïdes, alcool, autres dépresseurs.
• Coma profond Glasgow ≤8 isolé sous benzo SEULE = rarissime → chercher autre cause (TC, AVC, hypoG, opioïde, toxique associé).
• Inhalation: encombrement, fausses-routes.
• Hypotension / choc: penser autre toxique (cardiotrope, alcool, TCA).
• Suspicion forte chez patient épileptique sous benzo chronique: NE PAS donner de flumazénil (risque de convulsion en cascade).

Anamnèse ciblée

1. Molécule(s): alprazolam, bromazépam, diazépam, oxazépam, lorazépam, clonazépam, midazolam, zolpidem, zopiclone. Demi-vies courtes (oxazépam 8 h, zolpidem 2-3 h) ou longues (diazépam 30-60 h avec métabolites actifs).
2. Dose ingérée + horaire.
3. Co-ingestions: alcool, opioïdes, antidépresseurs, neuroleptiques, paracétamol, cardiotropes (transformation du pronostic).
4. Mode: suicidaire / récréatif / accidentel / surdosage thérapeutique sujet âgé.
5. ATCD: épilepsie, prise chronique de benzo (dépendance), insuffisance hépatique/rénale, BPCO/SAOS.
6. Tolérance: usage chronique → tableaux plus tardifs et moins prévisibles.

Examen clinique focal

• Constantes: FR (clé +++), SpO₂, capnographie, TA, FC, T°C (hypothermie modérée fréquente), dextro.
• Conscience: Glasgow, réflexes pupillaires (myosis modéré, pas de mydriase), tonus.
• Respi: FR <10, ronflement, encombrement, fausses-routes.
• Recherche cause associée: haleine alcoolique, traces d'injection, plaques de pression (rhabdomyolyse positionnelle), traumatisme crânien.

Examens complémentaires

• Indispensables: dextro, ECG, GDS, iono créat, BH, NFS, CPK (rhabdo si station prolongée), alcoolémie, paracétamolémie + salicylés (toute IMV), β-hCG.
• Selon contexte: RxT (inhalation), TDM cérébral si Glasgow incohérent avec dose, recherche urinaire de toxiques (intérêt limité, ne change pas la PEC).
• Inutiles: dosage benzo plasmatique (rétrospectif, ne guide pas la PEC).

Repère clinique

Prise en charge

Première intention — Symptomatique +++

1. Libération des voies aériennes: PLS, aspiration, canule de Guedel.
2. O₂ si SpO₂ <94 % (lunettes 2-4 L/min ou MHC).
3. VVP + scope + SpO₂ continue + capnographie.
4. Position: PLS si vomissement risque, décubitus dorsal sinon.
5. Surveillance neuro + respi q15-30 min jusqu'à réveil.
6. Pas de remplissage agressif sauf hypoTA documentée (penser autre cause).

Décontamination digestive

• Charbon activé 50 g PO/SNG dans l'heure suivant la prise, patient conscient avec voies aériennes protégées (Glasgow ≥13 ou IOT en place). Bénéfice clinique faible si prise unique de benzo (mortalité basse), à discuter si prise massive ou co-ingestion.
• Lavage gastrique: non recommandé en routine.

Flumazénil (Anexate®) — Indications restrictives

Dose: 0,2 mg IV en 15 sec, puis 0,1 mg toutes les 1 min jusqu'au réveil, max 1 mg en titration initiale (max cumulé 2 mg). Demi-vie 40-80 min → risque de re-sédation → perfusion continue 0,1-0,4 mg/h si dose totale ≥1 mg ou benzo demi-vie longue.

Indications: - Intoxication accidentelle isolée à une benzo chez patient non épileptique, non dépendant aux benzo, sans co-ingestion d'épileptogène. - Test diagnostique ciblé quand le diagnostic est incertain et qu'on hésite à intuber. - Réversion d'une sédation iatrogène diagnostique/procédurale (endoscopie, etc.).

Contre-indications absolues / relatives: - Co-ingestion d'antidépresseurs tricycliques (TCA) ou autres pro-convulsivants (cocaïne, théophylline, bupropion, isoniazide, certains neuroleptiques)risque de convulsion + arythmie → CI absolue. - Patient épileptique ou prise chronique de benzo (sevrage aigu → convulsions). - Hypertension intracrânienne suspectée (perte du contrôle ventilatoire). - Intox polymédicamenteuse à risque épileptogène ou cardiotrope.

➡️ Règle pratique: flumazénil = exception, pas la règle. La majorité des intox aux benzo se traitent en symptomatique. Préférer l'IOT/VM si nécessaire plutôt qu'un flumazénil aveugle dans une polyintox.

Si échec / aggravation

• IOT et ventilation mécanique si Glasgow ≤8 persistant ou détresse respiratoire / inhalation.
• Recherche systématique de co-ingestion ou cause neurologique (TDM cérébral) si décours non concordant avec la dose.

Cas particulier

• Sujet âgé: sensibilité accrue, élimination ralentie, surveillance prolongée.
• Insuffisance hépatique: ↑ demi-vie des benzo à métabolisme hépatique (privilégier en pratique courante les benzo à demi-vie courte sans métabolite actif: oxazépam, lorazépam, témazépam).
• Grossesse: flumazénil utilisable, mais privilégier symptomatique.
• Apparentés Z (zolpidem, zopiclone): tableau similaire, flumazénil également efficace (mais mêmes restrictions).

Orientation

Pièges

• Flumazénil aveugle dans une polyintox: convulsion + arythmie sur TCA / antidépresseurs / cocaïne. Risque non négligeable de décès.
• Coma profond sous benzo seul = rare: chercher hypoG, opioïde, TC, AVC, cardiotrope, alcool.
• Re-sédation après flumazénil bolus (demi-vie courte 40-80 min vs benzo souvent >6 h) → perfusion continue ou re-bolus prévisible.
• Sevrage iatrogène chez le patient chronique: agitation, anxiété, tremblement, convulsion après flumazénil.
• Mydriase ou hyperthermie: ne sont PAS dues aux benzo → chercher autre toxique (anticholinergique, sympathomimétique).
• Bradycardie + hypoTA: ne sont PAS classiques des benzo → suspecter cardiotrope ou hypothermie.
• Apparentés Z: pic d'action très rapide et chute brutale du tonus, attention aux chutes du sujet âgé.

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