Métabo/tox

Mécanisme: à dose toxique, saturation glucurono-/sulfo-conjugaison → production excessive de NAPQI (N-acétyl-p-benzoquinone-imine) → déplétion en glutathion → nécrose hépatique centrolobulaire. Antidote: N-acétylcystéine (NAC) = précurseur du glutathion.

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Hépatite fulminante: INR >2 + encéphalopathie + acidose lactique → orientation centre de transplantation hépatique.
• Critères de King's College: pH <7,30 OU [INR >6,5 + créat >300 + encéphalopathie ≥3] → discuter transplantation.
• Dose ingérée ≥ 150 mg/kg (ou >10 g adulte) en aigu = potentiellement hépatotoxique.
• Dose ≥ 75 mg/kg/24 h chez patient à risque (alcoolique chronique, dénutri, antiépileptiques inducteurs, fibrose hépatique) ou en prise répétée.
• Forme libération prolongée (LP) ou co-ingestion d'opioïde: cinétique modifiée, prélèvement à H+4 insuffisant.
• Délai > 8 h sans NAC = pronostic engagé.

Anamnèse ciblée

1. Horaire précis de la prise (le plus tôt possible) — point de référence pour le nomogramme.
2. Dose totale ingérée (compter blisters, conditionnements) + forme galénique (libération immédiate / LP / paracétamol IV: pas de nomogramme applicable).
3. Mode: aigu (prise unique <1 h) ou prise échelonnée / staggered (sur plusieurs heures/jours) → nomogramme NON applicable.
4. Co-ingestions: opioïdes (codéine, tramadol, oxycodone — ralentissement vidange gastrique), alcool, ISRS, benzo.
5. Geste suicidaire / accidentel / surdosage thérapeutique répété.
6. FdR d'hépatotoxicité: alcoolisme chronique, dénutrition (IMC <18,5, anorexie), inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénytoïne, rifampicine, isoniazide, millepertuis), VIH/VHC.
7. ATCD: hépatopathie connue, ATCD d'IMV.
8. Symptômes: nausées, vomissements (premières heures, peuvent disparaître), douleur HCD (J2-3), ictère (J3-5), encéphalopathie (J3-7).

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC, FR, T°C, SpO₂, dextro (hypoglycémie en hépatite fulminante).
• Conscience: score d'encéphalopathie hépatique (West Haven I-IV).
• Abdo: douleur HCD, hépatomégalie, ascite.
• Recherche signes de défaillance hépatique: ictère, foetor, astérixis, ecchymoses.
• Recherche signes de co-ingestion (myosis opioïde, etc.).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• Paracétamolémie à H+4 post-prise (et pas avant), à reporter sur le nomogramme de Rumack-Matthew.
• BH complet: ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée.
• TP / INR / facteur V, NFS, plaquettes.
• Iono, urée, créat, glycémie, GDS, lactates (acidose lactique = mauvais pronostic).
• β-hCG, dépistage toxique large si IMV.
• ECG.
• Selon contexte:
• Recontrôle paracétamolémie + BH + TP toutes les 12 h sous NAC.
• Échographie abdo si suspicion hépatopathie chronique.
• Inutiles: redoser paracétamol à H+2 (sous le pic d'absorption).

Nomogramme de Rumack-Matthew

Ligne de traitement ("treatment line"): 150 mg/L à H+4, décroissant jusqu'à environ 18,75 mg/L à H+16 (demi-vie 4 h). Référence française actualisée — Mise au point SRLF/SFMU « Intoxication par le paracétamol » (Médecine Intensive Réanimation 2017-2019) confirme la ligne 150 mg/L à H4 sur le nomogramme de Rumack-Matthew; le seuil « high-risk » (100 mg/L à H4 — adopté MHRA UK 2012) reste discuté en France où la ligne 150 mg/L reste la référence pour décision NAC. NAC à administrer systématiquement en cas d'ingestion à dose toxique sans dosage interprétable si délai inconnu, trouble de conscience, hépatopathie chronique, dénutrition, inducteurs enzymatiques.

Indications de NAC: - Paracétamolémie au-dessus de la ligne de traitement (H+4 à H+16). - Délai > 8 h depuis la prise + dose toxique présumée → démarrer NAC sans attendre le dosage. - Prise échelonnée / non datable / LP: NAC + bilan hépatique + paracétamolémie. - Hépatite cytolytique inexpliquée + suspicion paracétamol.

Nomogramme non applicable: prise échelonnée, LP, paracétamol IV, délai >24 h, doute sur l'horaire — dans ces cas, traiter sur clinique/biologie.

Prise en charge

Décontamination digestive

• Charbon activé 50 g PO dans l'heure suivant la prise (efficace surtout <1 h, parfois jusqu'à 2 h) — patient conscient, voies aériennes protégées, pas d'iléus.
• Lavage gastrique: exceptionnel, à discuter si prise massive très récente <1 h, intubation pour protéger VAS, non recommandé en routine.

N-acétylcystéine (Fluimucil® / Hidonac®) — Protocole IV (Prescott, 21 h)

Voie IV ++ (PO uniquement si IV indisponible): - Dose 1: 150 mg/kg dans 200 mL G5 % sur 60 min. - Dose 2: 50 mg/kg dans 500 mL G5 % sur 4 h. - Dose 3: 100 mg/kg dans 1000 mL G5 % sur 16 h. - Total: 300 mg/kg sur 21 h.

Protocole SNAP 12 h (alternative, équivalent en efficacité, moins d'effets indésirables): - 100 mg/kg sur 2 h, puis 200 mg/kg sur 10 h.

Prolongation NAC au-delà de 21 h si: - ALAT toujours en ascension, - INR >1,3, - Paracétamolémie résiduelle >10 mg/L, - Acidose ou encéphalopathie. → Poursuivre 100 mg/kg/16 h jusqu'à amélioration.

Effets indésirables NAC: - Réaction anaphylactoïde (10-20 % des perfusions, surtout dose 1): flush, urticaire, bronchospasme, hypoTA. - CAT: interrompre 30 min, antiH1 ± salbutamol nébulisé, reprendre à débit réduit (rarement contre-indication formelle).

Cas particulier

• Grossesse: NAC IV identique, traverse le placenta, protège le fœtus. Pas de retard à la NAC.
• Insuffisance hépatique fulminante: appel précoce centre de transplantation (Beaujon, Paul-Brousse, Strasbourg, Lyon, Marseille…). NAC prolongée. Correction hypoG, K, coagulopathie.
• Patient à risque (alcool chronique, dénutrition, inducteurs): seuils plus bas — discuter NAC dès paracétamolémie au-dessus de 100 mg/L à H+4.
• Co-ingestion d'opioïdes: prélèvement paracétamol à H+4 ET H+8 (retard d'absorption).
• Forme LP: prélèvement H+4 et H+8 voire H+12, valeur à reporter sur nomogramme à l'horaire de prélèvement.

Orientation

Pièges

• Paracétamolémie à H+2 = sous le pic, peut faussement rassurer.
• Nomogramme appliqué à une prise échelonnée = piège majeur → traiter sur la clinique/biologie.
• Asymptomatique à H+24 = trompeur, l'hépatite cytolytique pique à J3-4. Ne pas laisser sortir un patient sans bilan biologique de contrôle.
• Co-ingestion d'opioïdes / anticholinergiques: retard d'absorption, doser à H+4 et H+8.
• Paracétamol IV (Perfalgan®): surdosage iatrogène hospitalier (poids mal estimé, prescription en mL/kg au lieu de mg/kg) — pas de nomogramme applicable, dose toxique IV >75 mg/kg/24 h.
• NAC + antiH1 lors de réaction anaphylactoïde: pas une CI à la reprise, ne pas arrêter définitivement.
• Acidose lactique précoce sans cytolyse: signe d'intox massive avec dysfonction mitochondriale — pronostic réservé.
• Vomissements précoces ≠ protection: la résorption a déjà eu lieu pour partie.

📞 CAPTV

• Tous les CAPTV régionaux disposent du protocole français et peuvent calculer le nomogramme en ligne.
• Numéros: Angers 02 41 48 21 21 · Bordeaux 05 56 96 40 80 · Lille 0800 59 59 59 · Lyon 04 72 11 69 11 · Marseille 04 91 75 25 25 · Nancy 03 83 22 50 50 · Paris 01 40 05 48 48 · Toulouse 05 61 77 74 47.