Métabo/tox

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Atteinte respiratoire: stridor, dyspnée laryngée, sibilants, désaturation.
• Hémodynamique: TAS <90 ou chute >30 % par rapport au baseline, marbrures, malaise.
• Œdème lingual / glottique: risque d'asphyxie imminente.
• Tout symptôme cutanéo-muqueux + atteinte d'1 autre système (respi, cardio, digestif) après exposition à un allergène probable = anaphylaxie → adrénaline IM immédiate.
• Patient sous β-bloquant: anaphylaxie potentiellement réfractaire → glucagon en sauvetage.
• Angiœdème isolé sans urticaire ni prurit, sous IEC/ARA2, ATCD familial = penser angiœdème bradykinique → adrénaline souvent inefficace, traitement spécifique.

Anamnèse ciblée

1. Délai exposition → symptômes: minutes (IgE médiée) vs heures (alimentaire α-Gal, AINS) vs jours (DRESS).
2. Allergène suspecté: aliments (arachide, fruits à coque, lait, œuf, poisson, crustacés, blé, sésame, kiwi, α-Gal viande rouge), médicaments (β-lactamines, AINS, curares, iode, héparine, latex), venins (hyménoptères), latex.
3. TTT en cours: IEC / ARA2 / sacubitril (angiœdème bradykinique), β-bloquant (anaphylaxie réfractaire), AINS (cofacteur).
4. ATCD: anaphylaxie antérieure, asthme (FdR létalité +++), mastocytose, angiœdème héréditaire (AOH) familial (déficit C1-inh).
5. Cofacteurs: effort, alcool, AINS, infection, période péri-menstruelle.
6. Stylo auto-injecteur: possède-t-il un Anapen®/Epipen®/Jext® ? Délai de l'auto-administration ?

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°C, peak-flow si possible.
• Cutanéomuqueux: urticaire, prurit, flush, œdème palpébral/lingual/laryngé, absent dans 10-20 % des anaphylaxies — ne pas s'y fier négativement.
• Respi: stridor, dyspnée laryngée, sibilants, tirage, désat.
• Cardio: tachycardie, hypoTA, choc.
• Digestif: vomissements, diarrhée, douleurs abdo (souvent sous-estimés).
• Neuro: confusion, syncope, sentiment de mort imminente.

Examens complémentaires

• Indispensables: surveillance scopée, ECG, glycémie cap.
• Selon contexte:
• Tryptase sérique: prélèvement à H+15 min, H+1-2 h et H+24 h (référence). Pic max entre 30 min et 2 h. Utile a posteriori pour confirmation diagnostique et suivi allergo.
• C1 inhibiteur (dosage pondéral et fonctionnel) + C4 si suspicion angiœdème bradykinique.
• Inutiles à NE PAS demander: RxT systématique, NFS/CRP qui retardent la PEC.

Critères diagnostiques d'anaphylaxie (WAO 2020 / NIAID-FAAN)

Diagnostic posé si l'un des 2 critères:

1. Début aigu (minutes à heures) avec atteinte cutanéo-muqueuse (urticaire/prurit/flush/œdème) + au moins 1 parmi: - Atteinte respiratoire (dyspnée, sibilants, stridor, hypoxie), - Hypotension ou symptômes de dysfonction d'organe (syncope, incontinence), - Symptômes gastro-intestinaux sévères (douleurs abdo violentes, vomissements répétés) surtout après allergène non alimentaire.

2. Hypotension aiguë / bronchospasme / atteinte laryngée après exposition à un allergène connu ou très probable chez ce patientmême sans signe cutané.

Prise en charge — ANAPHYLAXIE

Première intention (ordre de priorité)

1. Adrénaline IM 0,5 mg face antéro-latérale de cuisse (1 mg/mL non diluée = 0,5 mL chez l'adulte). - Renouvelable toutes les 5-15 min si pas d'amélioration. - Voie IM préférée à la SC (absorption + rapide). - Enfant: 0,01 mg/kg IM (max 0,5 mg). AIA (auto-injecteur d'adrénaline) selon RFE SFMU 2016 : 7,5-25 kg → 150 µg; >25 kg → 300 µg. .
2. Position: décubitus dorsal jambes surélevées si choc; assis si dyspnée; PLS si vomissements; NE JAMAIS mettre debout (risque de décès par désamorçage).
3. O₂ haut débit MHC 10-15 L/min si dyspnée/désat.
4. Remplissage NaCl 0,9 %: 20 mL/kg en 5-10 min (1-2 L adulte), à répéter si choc persistant.
5. VVP × 2 dont 1 gros calibre.

Si échec / aggravation (anaphylaxie réfractaire à 2 doses d'adrénaline IM)

• Adrénaline IVSE: démarrer à 0,1 µg/kg/min (≈ 5-10 µg/min adulte), titrer toutes les 1-2 min sur TA. Voie centrale recommandée mais ne pas attendre si urgence vitale.
• Glucagon 1-5 mg IV sur 5 min puis 5-15 µg/min IVSE chez le patient sous β-bloquant réfractaire à l'adrénaline.
• Remplissage massif: jusqu'à 30-50 mL/kg.
• IOT précoce si œdème laryngé (intubation difficile prévisible — anticiper la trachéotomie / cricothyroïdotomie).
• Bronchodilatateurs: salbutamol nébulisé 5 mg ± bromure d'ipratropium 0,5 mg si bronchospasme persistant.
• Atropine 0,5-1 mg IV si bradycardie sévère.

Traitements de seconde ligne (jamais en première intention, jamais en remplacement de l'adrénaline)

• Anti-H1: dexchlorphéniramine (Polaramine®) 5 mg IV — pour les symptômes cutanés résiduels uniquement.
• Corticoïdes: méthylprednisolone (Solumédrol®) 1-2 mg/kg IV ou prednisolone PO — pas de bénéfice démontré sur la phase aiguë; efficacité jamais démontrée sur la prévention des biphasiques (RFE SFMU 2016, Ann Fr Med Urgence 2016;6:342-364, § « Autres traitements — Corticoïdes » p. 351: « ils ne constituent pas un traitement d'urgence de l'anaphylaxie et ne doivent pas se substituer à l'adrénaline […] leur efficacité n'a jamais été démontrée »). Indiqués si asthme associé.

Cas particulier

• Grossesse: adrénaline IM identique, décubitus latéral gauche, remplissage prudent.
• Asthmatique: risque +++, vigilance respiratoire majeure.
• Patient sous IMAO: effets adrénaline potentiellement majorés, dose adaptée prudemment.
• Allergie α-Gal (viande rouge): symptômes retardés 3-6 h post-prandiaux, contexte morsure de tique.

Sortie / surveillance post-anaphylaxie

• Surveillance ≥ 6 h après une anaphylaxie résolutive (réaction biphasique 1-23 %, médiane 8-10 h)24 h si: sévérité initiale, asthme, doses multiples d'adrénaline, allergène à demi-vie longue (IV/oral), patient à risque de mauvaise observance.
• Avant sortie:
• Prescription de 2 stylos auto-injecteurs d'adrénaline (Anapen®, Epipen®, Jext®) + démonstration d'utilisation.
• PAI / PAP si enfant.
• Carte allergie + bracelet médical.
• Adresser en consultation d'allergologie sous 4-6 semaines (bilan tryptase de base, tests cutanés, IgE spécifiques).
• Corticoïdes PO 3 jours discutés (pas de preuve solide).

Prise en charge — ANGIŒDÈME BRADYKINIQUE

Caractéristiques: pas d'urticaire ni prurit, œdème asymétrique, sous-cutané/sous-muqueux, ne répond pas/peu à l'adrénaline + antiH1 + corticoïdes. Étiologies: IEC/ARA2/sacubitril (acquis), déficit C1-inh (héréditaire AOH I/II ou acquis).

Première intention

• Arrêt IEC/ARA2 définitif si imputable.
• Icatibant (Firazyr®) 30 mg SC (antagoniste sélectif récepteur B2 bradykinine) — efficace en 30-60 min, à renouveler à 6 h si besoin (max 3/24 h). AMM EU: traitement des crises aiguës d'angio-œdème héréditaire (AOH) chez l'adulte (et enfant ≥2 ans en Europe). Usage hors AMM dans l'angio-œdème acquis lié aux IEC: étayé par essais cliniques mais pas dans le libellé d'AMM ANSM/EMA (consulter Base de Données Publique des Médicaments ANSM pour le RCP à jour).
• Concentré de C1-inhibiteur (Berinert® 20 UI/kg IV ou Cinryze® 1000 UI IV) dans l'AOH.
• Plasma frais congelé: alternative si C1-inh et icatibant indisponibles.
• Adrénaline IM + antiH1 + CSO: à essayer si doute diagnostique (cohabitation possible), mais souvent inefficace si bradykinique pur.

Si crise laryngée

• IOT précoce (intubation difficile) ± cricothyroïdotomie de sauvetage.
• USC / Réa.

Orientation

Pièges

• Retard à l'adrénaline IM = principal facteur de mortalité. Ne jamais attendre la mise en place d'une VVP.
• Adrénaline IV en bolus chez patient stable = ESV, IDM, OAP. Voie IM en première intention, IVSE titrée si réfractaire.
• Anaphylaxie sans urticaire (10-20 %) — ne pas exclure le diagnostic.
• Corticoïdes + antiH1 SEULS = sous-traitement majeur d'anaphylaxie.
• Patient debout lors d'une anaphylaxie = risque d'arrêt cardiaque par désamorçage (empty ventricle).
• Angiœdème sous IEC: ne pas s'épuiser sur l'adrénaline si bradykinique — penser icatibant.
• Réaction biphasique sous-estimée: surveillance ≥ 6 h obligatoire.
• Sortie sans prescription d'adrénaline auto-injectable = négligence engageant la responsabilité.

📞 Centres de compétence

• CREAK (Centre national de Référence des Angiœdèmes à Kinines) — CHU Grenoble Alpes. Secrétariat 04 76 76 76 40 (Lun-Jeu 9h-12h / 14h-16h). Urgences médicales 24/24: 06 74 97 36 88. Mail: [email protected]. Site: creak-france.org. Centres constitutifs: AP-HP Saint-Antoine, CHU Angers. .