Métabo/tox

Cadre: prise volontaire de plusieurs substances, le plus souvent avec intention auto-agressive. La toxicité résulte d'interactions multiples et le pronostic dépend du toxique le plus sévère. Approche systématique + CAPTV systématique.

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• ABCDE déstabilisés: VAS non perméables, FR<10 ou >30, SpO₂<90, TAS<90, GCS≤8, hypothermie/hyperthermie sévère, hypoG.
• ECG modifié: QRS large >120 ms (stabilisants de membrane: TCA, propranolol, cocaïne, antipaludéens); QT long (méthadone, sotalol, hydroxyzine, citalopram, dompéridone…); bloc AV / arythmie ventriculaire.
• Convulsions: tramadol, antidépresseurs (TCA, bupropion, venlafaxine), théophylline, INH, bupropion, cocaïne.
• Hyperthermie + rigidité: syndrome sérotoninergique, NMS, hyperthermie maligne, sympathomimétique.
• Trou anionique élevé + trou osmolaire élevé: méthanol, éthylène glycol → urgence absolue.
• Acidose lactique inexpliquée: metformine, cyanure (fumées), CO, salicylés.

Anamnèse ciblée

1. Substances ingérées: noms commerciaux ET DCI, doses, formes LI/LP, heure exacte de chaque prise (souvent étalée).
2. Co-ingestion alcool, drogues récréatives (potentialise dépressions respi).
3. Apporter les emballages, blisters, lettre trouvés sur place — demander aux pompiers/famille.
4. ATCD: pathologie psychiatrique, ATCD d'IMV, ordonnance habituelle, traitement du conjoint/voisin.
5. Délai prise → consultation (impacte décision charbon).
6. Symptômes initiaux: vomissements (peuvent éliminer une partie de la dose), convulsions, perte de connaissance.
7. Contexte du geste: facteur déclenchant, idéation persistante, suicidalité actuelle.

Examen clinique focal — Toxidromes

Examens complémentaires

• Indispensables (systématiques en IMV):
• Dextro, ECG 18 dérivations, GDS artériel ou veineux (pH, lactates, HCO₃⁻).
• Iono Na K Cl HCO₃ urée créat glycémie + calcémie + magnésémie.
• NFS, plaquettes, TP/TCA, BH (ASAT, ALAT, GGT, bili).
• CPK (rhabdomyolyse de décubitus si conscient diminué).
• Paracétamolémie + salicylémie (à H+4 minimum)systématiques car souvent ignorées dans la liste annoncée.
• Alcoolémie.
• β-hCG chez la femme en âge de procréer.
• Dépistage urinaire toxiques (immunoanalyse: opioïdes, benzo, amphétamines, cocaïne, cannabis) — Se limitée, ne change pas la PEC en aigu mais utile pour cohérence.
• Selon contexte:
• Trou anionique = (Na) − (Cl + HCO₃): >12 = penser méthanol, éthylène glycol, salicylés, lactates, cétoacidose.
• Trou osmolaire = Osm mesurée − Osm calculée: >10 = méthanol, éthylène glycol, mannitol, éthanol.
• Dosages spécifiques: digoxinémie, lithium, théophylline, valproate, carbamazépine, phénytoïne, méthotrexate, fer.
• HbCO si contexte évocateur (incendie, gaz).
• TDM cérébral si troubles de conscience non expliqués par le toxique.
• Inutiles à NE PAS demander: "bilan toxique complet" non ciblé, dosages plasmatiques de benzo, recherche de cannabis pour décider PEC en aigu.

Outils clés

Trou anionique élevé — Mnémonique MUDPILES: Méthanol, Urémie, DKA, Paraldéhyde/Propylène glycol, Iron/INH, Lactate, Éthylène glycol, Salicylés.

Hypoglycémie en IMV: insuline, sulfamides, β-bloquants, alcool, paracétamol (tardive sur hépatite), salicylés (enfant), quinine, pentamidine.

QRS >120 ms: bicarbonate molaire 8,4 % 1-2 mEq/kg IV + remplissage + intubation si conscience altérée → cf. fiches dédiées (TCA non couvert ici).

Prise en charge

A. ABCDE — Toujours en premier

1. VAS: aspiration, canule, IOT si Glasgow ≤8 ou perte de réflexes protecteurs.
2. Ventilation: O₂ si SpO₂<94, VM si insuffisance respi.
3. Circulation: 2 VVP, remplissage NaCl 0,9 % 500-1000 mL si hypoTA, scope.
4. Disability: Glasgow, dextro, pupilles, T° (cible 36-37,5).
5. Exposure: patches transdermiques (fentanyl, scopolamine, nicotine, clonidine), traumatismes, hyperthermie.

B. Décontamination digestive

• Charbon activé 50 g PO/SNG:
• Idéal <1 h post-ingestion, mais peut être proposé jusqu'à 2 h (parfois plus pour formes LP, anticholinergiques, opiacés ralentisseurs gastriques).
• Contre-indications: troubles de conscience sans intubation, ingestion de caustique, alcool, lithium, fer, métaux lourds, hydrocarbures, cyanure (sauf si massif), iléus.
• Doses répétées (25-50 g toutes les 4 h): carbamazépine, dapsone, phénobarbital, théophylline, quinine, digoxine, propranolol LP, vérapamil LP, valproate.
• Lavage gastrique: non recommandé en routine (bénéfice non démontré, risques inhalation, perforation). Cas exceptionnels: prise massive très récente <1 h sous IOT.
• Whole-bowel irrigation (PEG 1-2 L/h jusqu'à effluent clair): lithium, fer, plomb, body packers/stuffers, formes LP massives.
• Émétisation (sirop d'ipéca): abandonné.

C. Antidotes spécifiques (selon toxique identifié)

D. Épuration extra-rénale (EER) en urgence — Critères

• Toxiques dialysables (faible volume de distribution, hydrosoluble, faible fixation protéique): lithium, salicylés, valproate (HD), méthanol, éthylène glycol, théophylline, metformine (acidose lactique), barbituriques à longue durée, dabigatran.
• Indications selon EXTRIP: taux toxique élevé, défaillance d'organe, acidose réfractaire, IRA.
• Appel néphrologue précoce.

E. Mesures hémodynamiques avancées

• Choc réfractaire: noradrénaline, adrénaline, vasopressine; Intralipide® si liposoluble; ECMO-VA dans les centres référents (cardiotropes massifs, anesthésiques locaux).
• Refroidissement actif si T° >40 (sérotoninergique, sympathomimétique, NMS, anticholinergique sévère): sapinettes, packs, sédation, cyproheptadine (sérotoninergique), dantrolène (NMS/hyperthermie maligne 1-2,5 mg/kg IV).
• Bicarbonates molaires: si QRS large stabilisant de membrane, ou salicylés (alcalinisation urinaire pH urinaire >7,5).
• Anti-épileptiques: benzo en première ligne (lorazépam, midazolam), pas de phénytoïne (CI dans TCA), kétamine ou propofol si réfractaire.

Orientation

Avis psychiatrique

• Systématique dans toute IMV.
• À effectuer après stabilisation somatique et récupération neurologique (patient capable de répondre).
• Objectif: évaluer risque suicidaire, troubles psychiatriques sous-jacents, soutien social, plan de sortie.
• Hospitalisation libre ou sous contrainte (SDT, SDRE) selon clinique.

Pièges

• Liste des toxiques annoncée incomplète: toujours doser paracétamol + salicylé systématiquement.
• Charbon trop tardif: bénéfice s'effondre après 1-2 h, sauf formes LP / ralentisseurs gastriques.
• Charbon chez patient somnolent non intubé: inhalation potentiellement mortelle.
• Forme LP / patches transdermiques: tableau différé, ne pas laisser sortir un patient sans surveillance prolongée.
• Co-ingestion alcool: amplifie dépression respi, diagnostic différentiel des troubles de conscience.
• Femme jeune sans β-hCG: risque tératogène majoré (NAC OK, charbon OK, flumazénil prudent).
• Sortie sans avis psychiatrique = engagement de responsabilité.
• Bilan toxique = orienter, pas "tout cocher": raisonner par toxidromes.
• Body packer/stuffer: occlusion, rupture → chir digestive en urgence (cocaïne ++).
• QTc allongé: avant tout antiémétique (ondansétron, dompéridone, halopéridol): recontrôler.

📞 CAPTVAPPEL SYSTÉMATIQUE

• Numéros régionaux: Angers 02 41 48 21 21 · Bordeaux 05 56 96 40 80 · Lille 0800 59 59 59 · Lyon 04 72 11 69 11 · Marseille 04 91 75 25 25 · Nancy 03 83 22 50 50 · Paris 01 40 05 48 48 · Toulouse 05 61 77 74 47.
• Disponible 24h/24 pour avis sur toxique inhabituel, dose, antidote, calcul de nomogramme, conduite EER.