Métabo/tox

Trois grandes familles souvent en IMV: β-bloquants (BB), inhibiteurs calciques (IC) (dihydropyridines vs non-DHP: vérapamil/diltiazem), digitaliques (digoxine). Mortalité élevée. Avis CAPTV systématique et précoce.

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Bradycardie sévère + hypoTA + altération conscience = choc cardiogénique toxique.
• Bloc AV de haut degré, asystolie, FV: arrêt imminent.
• Hypoglycémie: évocatrice de β-bloquant (insulinosécrétion).
• Hyperglycémie + acidose lactique: évocatrice de vérapamil / diltiazem / amlodipine (inhibition sécrétion insuline pancréatique).
• Hyperkaliémie + bradyarythmie + visions colorées (xanthopsie): digoxine.
• Forme LP/LM (libération prolongée): symptômes différés 4-12 h, attention aux sorties prématurées.

Anamnèse ciblée

1. Molécule(s) précise(s) + forme galénique (LI vs LP): - BB: propranolol (très toxique, liposoluble, passe BHE, stabilisant de membrane), sotalol (allongement QT, TdP), aténolol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol, carvédilol (α₁ + β). - IC dihydropyridines: amlodipine, nicardipine, nifédipine — choc vasoplégique, moins de bradycardie. - IC non-DHP: vérapamil, diltiazembradycardie + choc cardiogénique (les plus mortels). - Digitaliques: digoxine.
2. Dose totale ingérée + horaire.
3. Co-ingestions: autres cardiotropes, benzo, alcool, paracétamol (dosage systématique).
4. ATCD: cardiopathie, IR (digoxine), pacemaker, contexte suicidaire.
5. Symptômes: malaise, syncope, palpitations, vomissements, vision floue/colorée (digoxine), confusion.

Examen clinique focal

• Constantes: FC, TA, FR, SpO₂, T°C, dextro, scope continu.
• Conscience: Glasgow (BB liposolubles → coma + convulsions; vérapamil sévère → coma par hypoperfusion).
• Cardiaque: auscultation, signes de choc (marbrures, oligurie, lactates), signes d'OAP.
• Recherche cause iatrogène: pacemaker actif/inhibé, association cardiotropes (BB + IC = synergie léthale).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG 18 dérivations + scope (BAV, QRS large = stabilisant de membrane des BB liposolubles, QT long = sotalol, ondes en cupule digoxine).
• Iono, créat, urée, glycémie, lactates, GDS, calcémie ionisée, magnésémie.
• CPK, troponine (souffrance myocardique).
• Digoxinémie (taux thérapeutique 0,8-2 ng/mL; >3-4 ng/mL = toxique probable, mais valeur à interpréter selon horaire et kaliémie).
• Paracétamolémie + salicylémie + dépistage dans toute IMV.
• β-hCG, alcoolémie.
• Selon contexte: ETT au lit (FEVG, contractilité), RxT, lactates répétés.
• Inutiles: redoser digoxine après administration de Fab anti-digoxine (mesure de la digoxine totale → faussement élevée car liée aux Fab).

Tableaux différentiels

Prise en charge — Cadre commun

Mesures générales

1. Scope + 2 VVP + sonde urinaire (diurèse horaire).
2. Remplissage prudent NaCl 0,9 % 500-1000 mL (risque OAP si dysfonction VG).
3. Atropine 0,5-1 mg IV si bradycardie + bas débit (souvent peu efficace dans les intox sévères).
4. Décontamination digestive: - Charbon activé 50 g PO/SNG dans l'heure suivant la prise (étendu à 4 h si forme LP) — patient conscient, VAS protégées. - Doses répétées de charbon (25 g toutes les 4 h) discutées pour carbamazépine, digoxine, théophylline, quinine, propranolol LP, vérapamil LP. - Whole-bowel irrigation (PEG 1-2 L/h) envisageable pour formes LP massives.
5. Appel CAPTV systématique.

PEC spécifique — β-BLOQUANTS

1. Glucagon (GlucaGen®): antidote de référence. - Bolus 5-10 mg IV en 1-2 min, puis IVSE 2-5 mg/h (jusqu'à 10 mg/h), titré sur FC/TA. - Effet inotrope/chronotrope indépendant des récepteurs β (via AMPc). - Effets indésirables: vomissements +++ (protéger les VAS), hyperglycémie.
2. Insuline-glucose haute dose (HIET — High-dose Insulin EuglycaemicTherapy): insuline rapide 1 UI/kg IV bolus puis 0,5-1 UI/kg/h IVSE (titration jusqu'à 10 UI/kg/h selon réponse hémodynamique) + glucose 1 g/kg/h (G10-G30 %) pour maintenir glycémie 1,0-2,0 g/L + KCl pour kaliémie ≥4 mmol/L. Effet inotrope positif.
3. Catécholamines: noradrénaline ± adrénaline, doses élevées souvent nécessaires.
4. Stimulation électrique (sonde d'entraînement / pacing transcutané) en cas de BAV haut degré.
5. Bicarbonates molaires 8,4 % 100-250 mL IV si QRS élargi sur stabilisant de membrane (propranolol, oxprénolol) — cibler QRS <120 ms, pH 7,45-7,55.
6. Émulsions lipidiques IV (Intralipide® 20 %) en sauvetage si choc réfractaire: 1,5 mL/kg IV bolus puis 0,25-0,5 mL/kg/min sur 30-60 min — efficacité prouvée pour molécules liposolubles (propranolol). Cf. § Intralipides.
7. Assistance circulatoire (ECMO-VA): intox massive de propranolol/diltiazem/vérapamil avec choc réfractaire — appel précoce centre référent.

PEC spécifique — INHIBITEURS CALCIQUES

1. Calcium IV: Gluconate de calcium 10 % 30-60 mL IV ou CaCl₂ 10 % 10-20 mL (via voie centrale, plus de Ca²⁺ élémentaire), à répéter, puis IVSE 0,2-0,4 mL/kg/h de gluconate 10 % sous contrôle calcémie ionisée (objectif 1,5-2,0× normale).
2. Insuline-glucose haute dose (HIET): idem BB, traitement clé du vérapamil/diltiazem — souvent plus efficace que les catécholamines.
3. Catécholamines: noradrénaline (vasoplégie DHP), adrénaline si bas débit.
4. Glucagon: peu d'efficacité dans les IC purs (contrairement aux BB).
5. Émulsions lipidiques IV: sauvetage choc réfractaire IC (surtout vérapamil, amlodipine).
6. Bleu de méthylène 1-2 mg/kg IV: à discuter dans le choc vasoplégique réfractaire à l'amlodipine (effet vasoconstricteur via inhibition GMPc).
7. ECMO-VA: précoce dans le choc réfractaire au vérapamil/diltiazem.
8. Stimulation transcutanée / sonde d'EES: BAV haut degré.

PEC spécifique — DIGITALIQUES

1. Fab anti-digoxine (Digifab®, anciennement DigiFab/Digibind)antidote = fragments d'anticorps spécifiques.

Indications: - Arrêt cardiaque, - Arythmie ventriculaire grave (TV/FV), - BAV haut degré symptomatique réfractaire à l'atropine, - Kaliémie >5,0-5,5 mmol/L dans contexte aigu (marqueur de toxicité majeure et de mortalité), - Digoxinémie aiguë >10 ng/mL ou chronique avec symptômes, - Ingestion massive >10 mg (adulte) ou >4 mg (enfant) connue, - Instabilité hémodynamique attribuable à la digoxine.

Dose: - Si dose ingérée connue: 2 formules disponibles selon spécialité — (a) DigiFab US/Hug1 flacon (40 mg) neutralise 0,5 mg de digoxine, donc nb flacons = (dose ingérée mg × 0,8 biodisponibilité) / 0,5; (b) RCP Digidot ANSM — « 80 mg d'anticorps (équivalent à 1 flacon) lient 1 mg de digoxine », donc Digidot (mg) = mg ingérés × 0,6 × 80, soit nb flacons (40 mg) ≈ dose ingérée × 1,2. Ex pour 10 mg ingérés: DigiFab → 16 flacons; Digidot → 12 flacons. Choisir la formule du produit effectivement disponible dans l'établissement avant administration. - Si digoxinémie connue à l'équilibre (≥6 h post-prise): nb flacons = (digoxinémie ng/mL × poids kg) / 100. - En empirique sans dose ni dosage: intox aiguë → 10-20 flacons; intox chronique → 3-6 flacons; arrêt cardiaque → 20 flacons IV directe. - Administration: IV en 30 min (bolus possible si arrêt). - Effet en 30 min, normalisation hémodynamique en 1-4 h.

2. Correction de l'hyperkaliémie: ne PAS donner de calcium IV dans la digoxine ("stone heart" — controverse, mais préférer les Fab et le bicar) — préférer insuline-glucose + bicar.
3. Atropine 0,5-1 mg IV pour bradycardie / BAV.
4. Anti-arythmiques: lidocaïne, phénytoïne (historique) si TV chez le digitalique réfractaire aux Fab — éviter quinidiniques, amiodarone (déplacent la digoxine).
5. Magnésium IV 2 g si TV polymorphe.
6. PAS DE CARDIOVERSION systématique (risque de FV chez le digitalique) sauf instabilité majeure — choc à énergie minimale.

Émulsions lipidiques IV (Intralipide®) — Sauvetage

• Indication: choc réfractaire sur intox liposoluble (anesthésiques locaux ++, propranolol, vérapamil, amlodipine, TCA).
• Posologie: 1,5 mL/kg IV en bolus sur 2-3 min (pour patient < 70 kg; bolus de 100 mL fixe si > 70 kg selon ASRA 2020) puis 0,25 mL/kg/min IVSE jusqu'à ≥ 10 min après ROSC; rebolus 1-2 fois et/ou doubler la perfusion si instabilité persistante; dose max 12 mL/kg sur les 30 premières min. ASRA 3rd Practice Advisory on LAST — Neal JM et al., Reg Anesth Pain Med 2018;43(2):113-123 (PMID 29356773) + ASRA LAST Checklist 2020 (asra.com/news-publications/asra-updates/blog-landing/guidelines/2020/11/01/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity). .
• Effet "lipid sink": sequestre les molécules lipophiles.
• Surveiller pancréatite, hyperTG, OAP.

Orientation

Pièges

• Forme LP / LM: symptômes tardifs 6-12 h → ne pas laisser sortir un patient à 4 h sur dosage négatif.
• Asymptomatique à H+4 sous vérapamil LP: tableau d'effondrement brutal vers H+8-12.
• Co-ingestion BB + IC = synergie léthale, traitement par insuline-glucose précoce.
• Calcium IV chez le digitalique: controversé ("stone heart") → préférer Fab anti-dig + bicar.
• Digoxinémie après Fab = totale (libre + liée) → faussement élevée, ne pas redoser pour décider une nouvelle dose.
• Atropine seule sur intox BB/IC sévère = insuffisante.
• Glucagon seul dans intox IC pure: peu d'effet, perte de temps.
• Intralipide: surveiller pancréatite, hyperTG, OAP.
• Pas d'ECMO disponible localement → transfert précoce avant l'effondrement.

📞 CAPTV

• Appel systématique précoce: Angers 02 41 48 21 21 · Bordeaux 05 56 96 40 80 · Lille 0800 59 59 59 · Lyon 04 72 11 69 11 · Marseille 04 91 75 25 25 · Nancy 03 83 22 50 50 · Paris 01 40 05 48 48 · Toulouse 05 61 77 74 47.