Red flags (à éliminer en 30 sec — "killing six")
- Obstruction des voies aériennes: stridor, gargouillements, GCS ≤8.
- Pneumothorax suffocant: dyspnée + tympanisme + abolition MV + déviation trachée + choc → exsufflation immédiate (2ᵉ EIC LMC ou 5ᵉ EIC LA mid-axillaire, drain thoracique 28-32 F).
- Hémothorax massif: >1,5 L initial ou >200 mL/h × 3 h → thoracotomie.
- Tamponnade péricardique: Beck (TJ + BdC sourds + hypoTA) + pouls paradoxal → drainage péricardique écho-guidé.
- Volet thoracique: respiration paradoxale → VNI puis intubation, analgésie multimodale.
- Hémorragie externe massive: compression directe, garrot tourniquet membre (CAT, SOFTT-W), packing.
- Choc hémorragique: pâleur, marbrures, TAS <90, tachycardie >120 → damage control resuscitation.
- Lésion médullaire: choc neurogénique (hypoTA + bradycardie) → noradrénaline, PAM ≥85.
xABCDE = x = exsanguination control (hémorragie cataclysmique) AVANT A — protocole MARCH (Massive hemorrhage, Airway, Respiration, Circulation, Head/Hypothermia)doctrine pré-hospitalière militaire et SFAR 2020.
Anamnèse ciblée (au transmission SMUR — méthode AMPLE/SAMPLE)
- Allergies.
- Médicaments (anticoag ++, antiagrégants, β-bloquants).
- Past medical history (ATCD, grossesse).
- Last meal.
- Evénement — mécanisme du traumatisme: cinétique (vitesse, hauteur de chute, ceinture/airbag, casque, éjection, désincarcération, victimes décédées dans la même collision = "high energy").
Trauma score pré-hospitalier (catégorisation MARC / Vittel)
Critères de Vittel — orientation trauma center si ≥1 critère: - Variables physiologiques: GCS <13 · TAS <90 mmHg · SpO₂ <90 %. - Variables anatomiques: trauma pénétrant tronc/membre proximal · volet thoracique · brûlure >20 % SC ou face/mains · amputation proximale · ischémie aiguë · fracture du bassin. - Variables cinétiques: éjection · décès passager même véhicule · projection / écrasement · chute >6 m · victime piéton/2-roues à >50 km/h. - Variables terrain: âge >65, anticoag, insuf cardio-resp, grossesse 2ᵉ-3ᵉ T.
Examen clinique focal — xABCDE séquentiel
x — Exsanguination control
- Hémorragie externe: compression directe > packing > garrot tourniquet (heure de pose tracée, max 2 h idéalement).
- Suspicion hémorragie interne: FAST écho au déchocage.
A — Airway + restriction mouvements rachis
- Évaluer: parle ? Stridor ? Sang/vomissures ? GCS ?
- Manœuvres: aspiration, subluxation mandibulaire sans extension cervicale, canule oro-pharyngée (Guédel).
- Intubation en séquence rapide (ISR) si: GCS ≤8, obstruction, hypoxie réfractaire, choc, brûlure des VAS, lésion faciale majeure.
- Pré-oxygénation 100 %, étomidate 0,3 mg/kg + suxaméthonium 1 mg/kg (ou rocuronium 1,2 mg/kg si CI sux), manœuvre de Sellick discutée.
- Vidéolaryngoscope préféré chez le traumatisé (cervical en rectitude).
- Collier cervical rigide maintenu jusqu'à exclusion lésion (cf. fiche 05.1).
B — Breathing
- Inspection symétrie thoracique, FR, signes de détresse, plaie soufflante (pansement 3 côtés), volet, ecchymose.
- Auscultation, percussion, palpation, oxymétrie.
- Exsufflation/drainage si PNO suffocant ou hémothorax (drain 28-32 F sur ligne axillaire moyenne 5ᵉ EIC, écho avant si possible).
- O₂ MHC 15 L/min puis adapter SpO₂ 94-98 % (88-92 % BPCO).
C — Circulation
- Constantes: TA (au bras controlatéral d'une lésion vasculaire), FC, FR, recoloration capillaire, marbrures.
- VVP × 2 de gros calibre (16-18 G) ou intra-osseuse (EZ-IO tibia/humérus) si abord impossible.
- FAST échographie (4 fenêtres: péricarde, Morrison, splénorénale, Douglas) ± E-FAST (PNO, hémothorax).
- Bandage compressif pelvien (T-POD, SAM-Sling) systématique si suspicion fracture du bassin.
- Damage control resuscitation:
- Hypotension permissive: objectif TAS 80-90 mmHg (ou PAM 60-65) tant que pas de TC grave; si TC grave → PAM ≥80 / TAS ≥110.
- Cristalloïdes limités: NaCl 0,9 % ou Ringer lactate 500 mL max en bolus, ne pas dépasser 1-2 L avant produits sanguins.
- Transfusion ratio 1:1:1 (CGR: PFC: plaquettes)paquets de transfusion massive (PTM) si choc hémorragique.
- Acide tranexamique (Exacyl®) 1 g IV en 10 min puis 1 g sur 8 h si traumatisme + hémorragie significative dans les 3 h.
- Fibrinogène concentré (Clottafact®, RiaSTAP®) 25-50 mg/kg si fibrinogène <1,5 g/L (ou <2 g/L en obstétrical).
- PPSB si AVK et hémorragie active.
- Calcium IV: surveillance Ca²⁺ ionisé (chute par chélation citrate des CGR/PFC) → gluconate de calcium 10 % 10 mL IV par 4 CGR.
- Cause du choc:
- Hémorragique: thorax, abdomen, pelvis, fémur, "scalp/skin"les 5 lieux qui saignent.
- Obstructif: PNO suffocant, tamponnade.
- Cardiogénique: contusion myocardique, IDM, dissection.
- Distributif: neurogénique (médullaire), septique (tardif), anaphylactique.
D — Disability (neuro)
- GCS (œil, verbal, moteur) — répété.
- Pupilles: taille, symétrie, réactivité — mydriase aréactive unilatérale = engagement temporal.
- Glycémie capillaire systématique.
- Déficit focal moteur/sensitif.
- Suspicion HIC / engagement → osmothérapie: mannitol 20 % 0,25-1 g/kg ou sérum salé hypertonique 3 % 3-5 mL/kg; hyperventilation modérée transitoire (PaCO₂ 32-35 mmHg) uniquement en pont vers chir.
E — Exposure / Environment
- Déshabillage complet, examen dos en log-roll, recherche plaies, ecchymoses, fracture(s), brûlures, hypothermie.
- Réchauffement actif: couverture chauffante (Bair Hugger), perfusion réchauffée 38-40 °C, ambiance 28 °C, retrait vêtements mouillés.
- T°C tympanique/œsophagienne: maintenir >36 °C (la "triade létale" hypothermie + acidose + coagulopathie aggrave mortalité).
Examens complémentaires
- Indispensables au déchocage:
- FAST / E-FAST au lit.
- Rx thorax + bassin AP (si pas de TDM corps entier immédiat).
- ECG (contusion myocardique, IDM déclencheur).
- GDS + lactates (marqueur d'hypoperfusion; lactate >4 mmol/L = mauvais pronostic).
- NFS, plaquettes, TP/TCA, fibrinogène, ROTEM/TEG si disponible, groupe-Rh-RAI ×2, RAI, iono, urée, créatinine, glycémie, β-hCG, alcoolémie, toxiques.
- TDM corps entier (body scan / TAP + crâne ± rachis) injectée: standard chez le polytraumatisé stable ou stabilisé.
- Selon contexte:
- Angio-TDM si suspicion lésion vasculaire ou dissection.
- TDM rachis (cf. 05.1) — couplé au body scan en général.
- ETT si suspicion contusion myocardique, tamponnade.
- Inutiles à NE PAS demander:
- Bilan martial, ferritine en urgence.
- Rx isolées si TDM corps entier programmé sans délai.
Score(s)
| Score | Utilité |
|---|---|
| Glasgow Coma Scale (GCS) | Sévérité TC · ≤8 = intubation |
| Revised Trauma Score (RTS) | Pronostic (GCS + FR + TAS) |
| Injury Severity Score (ISS) | Sévérité lésionnelle anatomique (≥16 = polytrauma) |
| TRISS | Probabilité de survie (ISS + RTS + âge + mécanisme) |
| Critères de Vittel | Triage pré-hospitalier — orientation trauma center |
| ABC score (TASH simplifié) | Prédiction transfusion massive (PA pénétrante, TAS <90, FAST+, FC >120) — ≥2 → activer PTM |
Prise en charge — déchocage
Tableau résumé damage control resuscitation
| Action | Posologie | Indication |
|---|---|---|
| O₂ | MHC 15 L/min puis SpO₂ 94-98 % | Tous |
| VVP × 2 / IO | 16-18 G | Tous |
| Bolus cristalloïdes | NaCl 0,9 % ou RL 500 mL × max 2 | Hypotension |
| TXA (Exacyl®) | 1 g IV / 10 min puis 1 g / 8 h | Hémorragie + trauma <3 h |
| CGR O Rh- (femme âge proc) ou O Rh+ | Selon Hb / clinique, ratio 1:1:1 | Choc hémorragique |
| PFC AB | Ratio 1:1:1 | Coagulopathie / transfusion massive |
| Plaquettes | Ratio 1:1:1 | Idem |
| Fibrinogène (Clottafact®) | 25-50 mg/kg IV | Fibrinogène <1,5 g/L |
| Calcium (gluconate 10 %) | 10 mL IV par 4 CGR | Hypocalcémie ionisée |
| PPSB (Kanokad®/Octaplex®) | 25-50 UI/kg + vit K 10 mg IV | Hémorragie sous AVK |
| Idarucizumab (Praxbind®) | 5 g IV | Hémorragie sous dabigatran |
| Andexanet alfa (Ondexxya®) | Selon protocole — peu disponible | Hémorragie sous anti-Xa |
| Noradrénaline | 0,1-0,5 µg/kg/min IVSE | Choc persistant après remplissage prudent |
| Analgésie | Kétamine 0,1-0,3 mg/kg IV + morphine titration | Patient instable (kétamine hémodynamiquement stable) |
| Sédation post-intubation | Midazolam + sufentanil IVSE | Patient intubé |
Antibioprophylaxie
- Fracture ouverte: céfazoline 2 g IV (Gustilo I-II); ajouter aminoside (gentamicine 5 mg/kg IV) si Gustilo III; couverture anaérobies (métronidazole) si terre/eaux usées.
- Plaie pénétrante abdo: céfoxitine 2 g IV ou pipéracilline-tazobactam.
Tétanos
- Cf. fiche 05.4 — toute plaie souillée chez polytraumatisé.
Cas particulier
- Femme enceinte: décubitus latéral G 15-30° (compression VCI) après 20 SA · β-hCG systématique · monitorage fœtal continu dès viabilité (24 SA) · Rh-: Rhophylac® 200-300 µg IM si saignement.
- Enfant: règle de Broselow (poids estimé) · TDM corps entier à discuter selon ALARA · drogues adaptées (suxa 1,5-2 mg/kg).
- Sujet âgé: seuil de transfusion plus élevé (Hb 9-10), prudence ALARA, anticipation cause médicale à la chute, AOD/AVK fréquents.
- TC grave isolé: PAM ≥80, PaCO₂ 35-40, T° 36-37, glycémie 1,4-1,8 g/L, tête à 30°, sédation profonde — éviter hypotension et hypoxie qui doublent mortalité.
Orientation
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Polytrauma Vittel + stable | Trauma center niveau 1, body scan, RCP trauma |
| Choc hémorragique non contrôlé | Bloc ou embolisation artérielle sans délai (damage control surgery) |
| TC grave (GCS ≤8) | Réa neurochir, monitorage PIC selon Brain Trauma Foundation |
| Lésion médullaire | Réa, PAM ≥85, transfert chir rachis |
| Brûlure étendue >20 % SC | Centre de brûlés, règle de Parkland (Ringer lactate 4 mL × kg × % SC sur 24 h, 50 % en 8 h) |
Pièges
- "Stable" trompeur: le polytraumatisé jeune peut maintenir une TA normale jusqu'à 30 % de spoliation → tachycardie + lactates AVANT la chute tensionnelle.
- Triade létale: hypothermie + acidose (lactate, BE négatif) + coagulopathie → damage control surgery: laparotomie écourtée, packing, fermeture cutanée seule, réa puis reprise à 24-48 h.
- Pneumothorax suffocant: pas d'attente Rx, exsufflation immédiate cliniquement.
- PNO occulte sur TDM (clinique normale): drainage non systématique si patient non ventilé.
- Lésions associées masquées: examen dos en log-roll + toucher rectal (tonus, sang, lésion).
- Hypocalcémie ionisée post-transfusion massive: sous-estimée, aggrave coagulopathie et choc → contrôler systématiquement.
- Acide tranexamique >3 h: pas d'efficacité voire délétère (CRASH-2) → fenêtre d'or 0-3 h.
- Hypotension permissive contre-indiquée si TC grave: viser PAM ≥80 / TAS ≥110.
- Solutés hypotoniques (glucosé 5 %): à proscrire en réanimation initiale (aggravent œdème cérébral).
- Étomidate: insuffisance surrénale transitoire — controversé en sepsis, OK en trauma pour ISR.
- Sondage gastrique par voie nasale CI si fracture base du crâne (lame criblée) → préférer voie orale.
Références & sources
- SFAR/SFMU « Prise en charge du traumatisé grave : recommandations formalisées d'experts » 2020.
- ATLS 10ᵉ édition — American College of Surgeons Committee on Trauma, 2018.
- European Guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma (Spahn DR et al.). Crit Care 2023 (6ᵉ édition).
- CRASH-2 trial Shakur H et al. « Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage ». Lancet 2010 ; 376(9734) : 23-32.
- CRASH-3 trial « Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury ». Lancet 2019 ; 394(10210) : 1713-23.
- Brain Trauma Foundation Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 4ᵉ édition, 2016.
- Huber-Wagner S et al. « Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival ». Lancet 2009 ; 373(9673) : 1455-61.
- WSES Guidelines (pelvic, abdominal, thoracic trauma) — Coccolini F et al., World J Emerg Surg, séries 2017-2022.
- EAST Trauma Practice Management Guidelines (East Association for the Surgery of Trauma).