Trauma

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• État de choc: hémorragie occulte sur fracture per/sous-trochantérienne (perte sanguine jusqu'à 1-2 L), associée à AVK/AOD, polytrauma.
• Cause de la chute: malaise/syncope (BAV, FA rapide, EP, AVC, hypoglycémie, déshydratation, sepsis) toujours interroger — pas juste "elle est tombée".
• TC associé: sous AOD/AVK → TDM cérébral systématique.
• Plaie cutanée en regard = fracture ouverte (rare au col) → bloc, ATB.
• Délai de PEC chir >48 h: sur-mortalité significative démontrée — viser bloc <48 h, idéalement <24 h.
• Insuffisance vitale aiguë (OAP, sepsis, IDM, AVC): à équilibrer avant bloc mais sans retarder excessivement.

Anamnèse ciblée

1. Cause de la chute: malaise, syncope, perte de connaissance, vertige, douleur thoracique préalable, palpitations, dyspnée → bilan étiologique systématique.
2. Heure exacte de la chute + temps au sol (risque rhabdomyolyse si >1 h, IRA).
3. Hauteur (de sa hauteur le plus souvent); rechercher TC, perte de connaissance.
4. Côté atteint, autonomie antérieure (Parker score, marche, aides techniques).
5. ATCD: - Cardiovasculaires: HTA, IC, coronaropathie, FA, prothèse valvulaire. - Diabète, IRC, démence (MMSE, MNA). - Ostéoporose connue, fracture antérieure (poignet, vertèbre, autre col). - K évolutif (métastase, myélome — fracture pathologique possible).
6. Traitements: AOD / AVK / antiagrégants ++ (gestion péri-op), antihypertenseurs, antidépresseurs (chute), corticoïdes (osteoporose iatrogène), bisphosphonates.
7. Statut nutritionnel, social: vit seul, EHPAD, aides à domicile (préparation sortie post-op).

Examen clinique focal

• Attitude vicieuse classique: membre inférieur en rotation externe + raccourcissement + adduction.
• Impotence fonctionnelle totale, incapacité au décollement du talon (test "straight-leg raise" impossible).
• Douleur à la mobilisation passive et à la percussion du trochanter.
• Constantes: TA, FC, SpO₂, T°C, glycémie cap, scope si comorbidités cardiaques.
• Examen complet: recherche cause de chute (auscultation cardiaque/pulmonaire), TC, hématome occiput/sacrum, escarres si temps au sol prolongé.
• Évaluation neurologique: MMS court, GCS, déficit focal.
• Examen vasculo-nerveux du membre: pouls fémoral, poplité, pédieux, tibial post; sensibilité, motricité.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• Rx bassin face + hanche face + profil de Lequesne (vue obturatrice ou faux profil) — bilatérale si bilan ostéoporose.
• ECG 12 dérivations (cause de chute, bilan pré-op).
• RxT (pré-op, atélectasie, pneumopathie, IC).
• Biologie: NFS, plaquettes, iono, urée, créatinine, glycémie, CPK (rhabdo si temps au sol prolongé), TP/TCA, INR si AVK, héparinémie si AOD, groupe-Rh-RAI ×2, troponine (souvent ↑ post-chute non spécifique mais nécessaire).
• β-hCG non applicable (sujet âgé).
• Selon contexte:
• TDM hanche si Rx douteuse + clinique évocatrice (fracture engrenée du col, fracture sous-capitale non déplacée), IRM si TDM non concluant (gold standard fracture occulte).
• TDM cérébral si TC + AOD/AVK ou GCS altéré.
• GDS si dyspnée, désaturation.
• BNP, D-dimères, troponine si suspicion étiologie cardio-pulmonaire à la chute.
• ECBU systématique pré-op (sepsis urinaire fréquent, contre-indique prothèse).
• Inutiles à NE PAS demander:
• Bilan martial isolé en urgence.
• Marqueurs tumoraux en routine.

Score(s)

Classification anatomique

Garden (fractures cervicales sous-capitales)

Score de Parker (autonomie marche pré-trauma)

• 9 points (3 items × 3: marche intérieur, extérieur, courses): guide le choix prothèse partielle vs totale.

Risque opératoire — ASA

• ASA I-II: bloc en demi-urgence (<24-48 h).
• ASA III-IV: équilibration rapide + bloc <48 h.

Prise en charge

Aux urgences (objectif: bloc <48 h)

1. Antalgie multimodale — PRIORITAIRE - Paracétamol IV 1 g × 4/j d'emblée. - Bloc ilio-fascial (BIF) écho-guidé: ropivacaïne 0,475 % 20-30 mL (ou 0,5 % 20 mL; dose max 3 mg/kg)à proposer dès le SAU — efficacité antalgique +++ et réduction des opiacés. - Si BIF impossible: titration morphine IV 2 mg/3 min, attention sujet âgé (1 mg/3 min). - Éviter AINS (IR, IC, gastrite, hémorragie péri-op). - Éviter néfopam, tramadol en première intention chez le sujet âgé (confusion, chute).

2. Mise en condition - VVP × 2, scope, SpO₂, sondage urinaire au cas par cas (bladder scan préférable), prévention escarres. - Réchauffement, prévention hypothermie. - O₂ si SpO₂ <94 % (cible 92-96 %).

3. Anticoagulation - HBPM dose préventive (énoxaparine Lovenox® 4000 UI SC/j à débuter ≥6-12 h après la chir, ou la veille au soir selon protocole local) — à adapter au poids et à la fonction rénale, CI si DFG <30 → préférer HNF ou fondaparinux à doses adaptées. - Gestion AVK: arrêt + PPSB (Kanokad®/Octaplex® 25 UI/kg) + vitamine K 10 mg IV si INR cible non atteint (objectif INR <1,5 avant bloc) — confirmé par RFE SFMU "Anticoagulation contexte urgence" 2024 et HAS "AVK: surdosages et accidents hémorragiques": 25 UI/kg PPSB + vit K 10 mg IV en probabiliste, contrôle INR à H1 puis H6, cible INR <1,5. - Gestion AOD: - Dabigatran: antidote idarucizumab (Praxbind®) 5 g IV si urgence vitale; sinon délai 24-48 h selon DFG. - Apixaban / rivaroxaban / edoxaban: andexanet alfa (peu disponible) ou PPSB 50 UI/kg si chir non différable; sinon délai 24-48 h. - Antiagrégants: aspirine seule maintenue habituellement (chir non hémorragique majeure); clopidogrel: selon avis MAR/cardio (souvent maintenu en chir ortho urgente).

4. Bilan pré-op orienté gériatrique - ECG, RxT, bio, ECBU, groupe-Rh-RAI ×2. - Consultation gériatrique précoce (filière ortho-gériatrique — réduction mortalité et complications) — modèle « UPOG » / SoFCOT. - Évaluer: nutrition (MNA), autonomie (ADL), cognition (MMS), polymédication, environnement social. - Optimisation rapide: correction anémie (Hb cible >10 g/dL pré-op), iono, hydratation prudente, glycémie.

5. Antibioprophylaxie chirurgicale (en pré-op, par l'anesthésiste) - Céfazoline 2 g IV 30-60 min avant incision; renouvellement à 4 h si chir prolongée. - Allergie: clindamycine 600 mg IV ou vancomycine 15 mg/kg.

Cas particulier

• Démence sévère, soins palliatifs, fin de vie: discussion collégiale chir vs traitement orthopédique conservateur (alitement court + antalgie + mobilisation passive). La chirurgie reste antalgique même chez le patient grabataire — décision multidisciplinaire.
• Cancer évolutif avec fracture pathologique: RCP os, chir + RT post-op.
• Refus de soins / patient sous protection: avis personne de confiance, mesure conservatoire.

Orientation

Filière ortho-gériatrique (modèle SoFCOT)

• Évaluation gériatrique standardisée dans les 24 h.
• Bloc <48 h.
• Mobilisation précoce J1 post-op (lever, charge selon ostéosynthèse/prothèse).
• Bilan ostéoporose post-op: DXA + bilan phospho-calcique + 25(OH)D + supplémentation Vit D + calcium.
• Bisphosphonate IV (zolédronate Aclasta® 5 mg IV/an) dès stabilisation post-op = 1ʳᵉ ligne après FESF selon GRIO 2018 (Briot K et al., Revue Rhum 2018 — actualisation des recommandations françaises ostéoporose post-ménopausique: zolédronate seul traitement avec efficacité anti-fracturaire démontrée par RCT dans une population incluse dans les 3 mois après FESF, étude HORIZON-RFT). Dénosumab en 2ᵉ ligne ou en relais des bisphosphonates, ou si T-score ≤ -3.
• Plan de prévention des chutes: revue traitement, lunettes, marche, environnement.

Pièges

• Fracture du col engrenée non déplacée: peut passer inaperçue sur Rx; douleur du pli inguinal + impotence + Rx normale → IRM ou TDM au moindre doute (sensibilité IRM ≈ 100 %).
• Douleur projetée au genou chez le sujet âgé: « j'ai mal au genou, je ne sais pas pourquoi je n'arrive plus à marcher » → examiner la hanche +++.
• Ne pas oublier la cause de la chute: 30-40 % ont une cause médicale (malaise, IDM, AVC, infection) — bilan systématique.
• Délai >48 h = sur-mortalité: surveillance rapprochée de l'évolution, ne pas laisser traîner les bilans pré-op.
• Sous-évaluation de la douleur chez le patient dément: utiliser échelle ALGOPLUS ou DOLOPLUS; bloc ilio-fascial très utile.
• Anémie aiguë / spoliation occulte: surveillance Hb, transfusion si symptomatique ou Hb <8 g/dL (selon contexte).
• Antibioprophylaxie en urgence aux urgences: NON — c'est l'affaire du bloc, sauf fracture ouverte.
• AOD/AVK: ne pas reverser systématiquement; discuter avec MAR selon délai chir possible.
• Cible hydrique: éviter la surcharge (OAP du sujet âgé), préférer cristalloïdes prudents (500 mL guidés sur PA, FC, diurèse).
• Sortie d'hospitalisation: SSR rééducation +++; sans SSR, la perte d'autonomie est massive.