Trauma

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Déformation manifeste / luxation du genou: urgence vasculaire (artère poplitée) → réduction immédiate + angio-TDM.
• Pâleur, froideur, abolition pouls pédieux/tibial post, paresthésies → atteinte vasculo-nerveuse.
• Plaie articulaire (test au sérum physiologique: ressort articulaire) → bloc, parage, ATB.
• Hémarthrose massive immédiate (<2 h) → rupture LCA, fracture intra-articulaire, luxation patella.
• Trauma à haute énergie + douleur disproportionnée: fracture du plateau tibial, syndrome des loges du genou.
• Choc direct sur tubérosité tibiale antérieure du sujet âgé: fracture sous-condylienne dépassée.

Anamnèse ciblée

1. Mécanisme: - Valgus + rotation externe sur pied bloqué → LLI ± LCA ± ménisque interne (triade O'Donoghue). - Varus + rotation interne → LLE ± LCP. - Hyperextension / pivot sans contact → LCA isolé (sport). - Choc direct sur tibia antérieur, genou fléchi → LCP, fracture plateau tibial post. - Chute sur genou fléchi → fracture rotule, condyles fémoraux.
2. Craquement / déboîtement audible/perçu (LCA ++).
3. Sensation d'instabilité, dérobement secondaire.
4. Œdème: délai d'apparition ? Immédiat (<2 h) = hémarthrose = lésion structurelle sévère; tardif (>6 h) = hydarthrose = lésion méniscale ou ligamentaire mineure.
5. Impotence fonctionnelle: peut-il faire 4 pas ?
6. Blocage articulaire en flexion ou en extension → lésion méniscale en anse de seau.
7. ATCD: prothèse, ostéotomie, chirurgie ligamentaire, gonarthrose.

Examen clinique focal

• Inspection: déformation, œdème, ecchymose, plaie, position de la rotule (luxation latérale ++).
• Palpation systématique:
• Rotule + bords (fracture, luxation réduite spontanément).
• Tubérosité tibiale antérieure (TTA) (Ottawa).
• Tête de la fibula (Ottawa) + nerf fibulaire commun (palpation, percussion).
• Interlignes articulaires interne et externe (lésion méniscale).
• Insertions LLI (tubercule condylien int) et LLE.
• Mobilité:
• Flexion active: <90° = critère Ottawa positif.
• Extension passive complète possible ?
• Tests ligamentaires (à comparer au côté sain):
• Tiroir antérieur (à 90° flexion): LCA.
• Lachman (à 20-30° flexion): LCAplus sensible que tiroir (Se 85-95 %).
• Pivot shift: LCA (douloureux en aigu — peu utilisable).
• Tiroir postérieur / sag sign: LCP.
• Stress en valgus à 0° et 30°: LLI (laxité à 0° = atteinte LCA associée).
• Stress en varus à 0° et 30°: LLE + PAPE.
• Tests méniscaux: McMurray, Apley (peu fiables en phase aiguë).
• Vasculo-nerveux: pouls pédieux/tibial post (poplité non palpable normalement), sensibilité, motricité dorsiflexion du pied (fibulaire commun).
• Ponction articulaire si épanchement +: hémarthrose franche, hémarthrose + gouttelettes graisseuses (fracture ostéo-cartilagineuse), épanchement séro-hématique.

Examens complémentaires

• Indispensables si Ottawa + ou Pittsburgh +:
• Rx genou face + profil + défilé fémoro-patellaire + clichés 3/4 si suspicion plateau tibial.
• Selon contexte:
• TDM: fracture plateau tibial (classification Schatzker), bilan opératoire.
• IRM: suspicion lésion ligamentaire/méniscale, à distance (J7-J15 idéalement).
• Échographie: épanchement, tendon quadricipital/rotulien.
• Angio-TDM: si luxation du genou ou suspicion lésion artère poplitée (ABI <0,9).
• Inutiles à NE PAS demander:
• Rx systématique en l'absence de critères Ottawa (Se 98-100 %).
• IRM en urgence pour entorse simple sans red flag.

Score(s)

Ottawa Knee Rule

Rx genou indiquée si ≥1 critère parmi:

1. Âge ≥55 ans.
2. Douleur isolée à la palpation de la rotule (sans douleur osseuse ailleurs au genou).
3. Douleur à la palpation de la tête de la fibula.
4. Flexion active <90°.
5. Incapacité de faire 4 pas en charge immédiatement après le trauma ET aux urgences (boitilement accepté).

Se ≈ 98-100 %, réduction Rx de 20-30 %. Validation: adultes ≥18 ans, ≤7 j après trauma. Exclus: luxation rotulienne franche, plaie ouverte, lésion isolée superficielle.

Pittsburgh Knee Rules (alternative, plus simple)

Rx genou indiquée si trauma par chute ou impact direct ET ≥1 critère: - Âge <12 ou >50 ans. - Incapacité de faire 4 pas en charge aux urgences.

Se ≈ 99 %, Sp légèrement supérieure à Ottawa selon certaines études.

Prise en charge

Première intention (entorse / contusion non compliquée)

• Protocole PEACE & LOVE (cf. fiche 05.2).
• Antalgie:
• Paracétamol PO 1 g × 4/j.
• AINS courte durée: ibuprofène 400 mg × 3/j × 5 j (sauf CI).
• Tramadol 50-100 mg × 3-4/j si EVA >5 (sujet âgé: prudence — confusion, chute).
• Glaçage 15-20 min × 3-4/j.
• Immobilisation:
• Entorse bénigne LLI/LLE grade I: attelle de Zimmer 7-10 j en extension + appui selon douleur.
• Entorse moyenne/sévère LCA, LLI grade II-III: attelle articulée 3-6 sem + appui contact, kiné précoce.
• Rupture LCA isolée: attelle de confort, kiné, avis chir orthopédique à 4-6 sem (chirurgie élective sportif jeune).
• HBPM préventive si immobilisation rigide + non-appui: énoxaparine Lovenox® 4000 UI SC/j (poids 50-100 kg) — cf. RFE GIHP thromboprophylaxie veineuse 2024 (HBPM ≥4000 UI anti-Xa après immobilisation plâtrée pour fracture/lésion ligamentaire MI distal, durée adaptée aux FdR). Confirmé également pour arthroscopie genou ambulatoire (7 j d'HBPM > bas de contention seuls).
• Ponction évacuatrice d'hémarthrose: à discuter si tension douloureuse (>50 mL) — pas systématique, soulage et permet examen ligamentaire.

Si fracture / luxation

• Luxation du genou: réduction immédiate sous antalgie (MEOPA + morphine + sédation), immobilisation, angio-TDM systématique (lésion artère poplitée jusqu'à 30 %), avis chirurgical urgent.
• Fracture plateau tibial: décharge, attelle, avis ortho urgent, TDM, immobilisation 6-8 sem ± chir.
• Fracture rotule: déplacement <3 mm + appareil extenseur fonctionnel → immobilisation extension 6 sem; sinon chir.

Cas particulier

• Enfant: Ottawa Knee non validé <18 ans → Rx si doute, attention aux fractures de Salter-Harris.
• Sujet âgé: seuil bas pour Rx (Ottawa = âge ≥55 ans), penser fracture plateau tibial sur traumatisme bénin.
• Sportif: IRM précoce à discuter (≤J10), avis chir orthopédique sport.

Orientation

Arrêt de travail (indicatif)

Pièges

• Hémarthrose immédiate <2 h = lésion structurelle dans 70 % des cas: 75 % LCA, 10 % fracture ostéo-cartilagineuse, 10 % rupture périphérique, 5 % luxation rotule.
• Luxation du genou réduite spontanément: tableau souvent trompeur, instabilité multidirectionnelle; angio-TDM systématique car lésion artère poplitée fréquente.
• Lachman > tiroir antérieur pour le diagnostic de rupture LCA (en aigu, contracture musculaire fausse le tiroir).
• Fracture du plateau tibial: peut passer inaperçue sur Rx face/profil → 3/4 + TDM si forte suspicion (sujet âgé, valgus, ostéoporose).
• Lésion du nerf fibulaire commun: fréquente dans entorse LLE grade III et luxation → tester sensibilité dorsale du pied + dorsiflexion (steppage).
• Penser à la fracture du col du fémur projetée chez le sujet âgé qui « décrit une douleur au genou ».
• Ne pas oublier la fracture-arrachement de Segond (LCA), du Gerdy (LLE), de la pointe de la fibula (LLE).
• Ottawa non validé chez l'enfant: prudence + Rx si doute.