Trauma

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Impotence fonctionnelle totale + déformation visible → fracture/luxation.
• Pâleur, froideur, abolition pouls pédieux/tibial post → atteinte vasculaire (rare, urgence).
• Hypoesthésie/parésie du pied → atteinte nerveuse (nerf fibulaire, tibial).
• Plaie en regard → fracture ouverte → antibioprophylaxie + chir.
• Trauma à haute énergie (chute hauteur, AVP) → rechercher fracture du Lisfranc, calcanéus, plateau tibial associée.
• Suspicion syndrome des loges: douleur disproportionnée, paresthésies, douleur à l'étirement passif des orteils.

Anamnèse ciblée

1. Mécanisme: inversion + flexion plantaire (LLE ++) · éversion (LLI, plus rare, fracture associée fréquente) · choc direct · charge axiale (calcanéus).
2. Craquement audible / sensation de déboîtement → suspicion ligamentaire grave ou fracture.
3. Impotence fonctionnelle immédiate: appui possible 4 pas juste après ET au SU ? (= critère Ottawa).
4. Tuméfaction œuf de pigeon sous-malléolaire externe immédiate → hématome ligamentaire significatif.
5. ATCD: entorses à répétition (instabilité chronique), chirurgie, hyperlaxité.
6. TTT: anticoag, AINS au long cours, corticothérapie (fragilité tendineuse).
7. Profession/sport: exigence d'appui (retour terrain).

Examen clinique focal

• Inspection: déformation axe, œdème, ecchymose (signe de la "raquette" pour LLE), plaie.
• Palpation systématique:
• Bord postérieur des 6 derniers cm de la malléole externe (péroné distal) + pointe (Ottawa).
• Bord postérieur des 6 derniers cm de la malléole interne (tibia distal) + pointe (Ottawa).
• Base du 5ᵉ métatarsien (Ottawa pied).
• Os naviculaire/scaphoïde tarsien (Ottawa pied).
• Tendon d'Achille (palpation + signe de Thompson: pas de flexion plantaire à la compression du mollet = rupture).
• Mobilité: flexion dorsale/plantaire, inversion/éversion (douleur LLE en inversion forcée).
• Tests ligamentaires (à distance de la phase hyperalgique, à J5-J7 ++):
• Tiroir antérieur: laxité LTFA (faisceau antérieur LLE).
• Varus forcé: laxité LCF (faisceau moyen).
• Appui: peut-il faire 4 pas seul ?
• Vasculo-nerveux distal: pouls pédieux/tibial post, sensibilité dorsale du pied (fibulaire superficiel), plantaire (tibial).

Examens complémentaires

• Indispensables si Ottawa + uniquement:
• Rx cheville face + profil si douleur à la palpation de la malléole + impotence d'appui.
• Rx pied face + profil + 3/4 si douleur médio-pied (base M5 ou naviculaire) + impotence d'appui.
• Selon contexte:
• Rx en charge ou clichés dynamiques à J7-J10 si suspicion entorse grave (rare en urgence).
• Échographie: recherche rupture ligamentaire complète, lésion tendons fibulaires (à distance).
• IRM: si doute persistant à 6 sem, suspicion ostéochondrite dôme talien, lésion syndesmose.
• TDM si fracture complexe (pilon tibial, talus, calcanéus).
• Inutiles à NE PAS demander:
• Rx systématique en l'absence des critères Ottawa.
• IRM en urgence pour une entorse simple.
• Dosage CRP/NFS sans signes infectieux.

Score(s)

Ottawa Ankle/Foot Rules (Stiell 1992)

Une seule zone positive = Rx indiquée. Se ≈ 96-99 %, manque <1 % des fractures cliniquement significatives. Limites de validation: <18 ans (validation depuis 5-6 ans), grossesse, intoxication, polytrauma, déficit sensitif.

Classification clinique des entorses LLE

Prise en charge

Première intention (entorse non compliquéeprotocole PEACE & LOVE, remplace RICE)

• Protection (24-72 h, charge selon douleur)
• Elevation
• Avoid anti-inflammatoires (idéalement) — peuvent retarder cicatrisation tissulaire
• Compression
• Education patient (rééducation, reprise progressive)
• puis Load (charge progressive), Optimism, Vascularisation (cardio doux), Exercice

Dubois & Esculier, BJSM 2019.

• Antalgie:
• Paracétamol PO 1 g × 4/j max 3 g/j chez sujet âgé.
• AINS courte durée si douleur sévère: ibuprofène PO 400 mg × 3/j × 5 j (sauf CI: ulcère, IR, grossesse 3ᵉ T, AVK).
• Glaçage 15-20 min × 3-4/j × 48-72 h (protection cutanée).
• Immobilisation fonctionnelle: strapping ou attelle semi-rigide stabilisatrice type Aircast® / Malléoloc® pendant 3 semaines (grade II) à 6 semaines (grade III), avec appui autorisé selon douleur.
• Anticoagulation préventive: NON systématique. À discuter si immobilisation rigide + FdR thrombo-emboliques: énoxaparine Lovenox® 4000 UI SC/j (HBPM) tant que l'immobilisation rigide + non-appui persistent (RFE GIHP thromboprophylaxie veineuse 2024; SFAR: "HBPM ≥4000 UI anti-Xa adaptée aux FdR, durée d'immobilisation moyenne 45 j; rapport bénéfice/risque favorable surtout si FdR thrombo-emboliques").
• Rééducation +++: kiné précoce dès J3-J7, proprioception, renforcement fibulaires (prévention récidive — niveau de preuve élevé).

Si échec / aggravation à J10

• Réévaluation clinique: tiroir, varus forcé.
• Échographie ou IRM si suspicion rupture complète ou lésion associée (ostéochondrite).
• Avis chirurgien orthopédique si grade III instable ou lésion ostéochondrale.

Cas particulier

• Enfant: Salter-Harris du péroné distal possible → Rx au moindre doute, immobilisation par botte plâtrée si fracture.
• Sportif de haut niveau: seuil bas pour IRM, immobilisation rigide courte, rééducation intensive.
• Sujet âgé ostéoporotique: seuil bas pour Rx (fracture sus-malléolaire fréquente sur mécanisme bénin).

Orientation

Arrêt de travail (orientations indicatives — adapter au métier)

Pièges

• Fracture de la base du 5ᵉ métatarsien (Jones) souvent prise pour une entorse — palpation systématique +++ (Ottawa).
• Lésion de la syndesmose (entorse haute): mécanisme en éversion + rotation externe, douleur au-dessus de la malléole externe, "squeeze test" + → immobilisation longue + avis ortho (non vue sur Rx standard).
• Rupture tendon d'Achille confondue: signe de Thompson, palpation gap → pas de marche sur pointe.
• Fracture talus / calcanéus sur chute de hauteur: douleur médio-pied, ecchymose plantaire, charge axiale → Rx + TDM si doute.
• Ottawa non validé chez l'enfant <5 ans, intoxication, polytrauma, déficit sensitif — Rx au moindre doute.
• Œdème à J5-J7 > œdème initial: reconsultation systématique si reprise d'appui douloureuse, ne pas hésiter à refaire un examen ligamentaire à distance.
• AINS pour entorse: balance bénéfice-risque discutée (BJSM PEACE & LOVE 2019)courte durée si douleur ++.