Trauma

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Déficit neuro sensitif/moteur, paresthésies des 4 membres, priapisme, rétention aiguë d'urines.
• Choc neurogénique: hypoTA + bradycardie paradoxale (lésion médullaire haute).
• Trauma à haute cinétique: AVP >100 km/h, éjection, tonneau, chute >1 m / 5 marches, plongeon.
• Polytrauma associé: TC grave (GCS <13), face/thorax sévère.
• Douleur cervicale médiane + sujet âgé ≥65 ans (fracture odontoïde sur petit traumatisme).
• Spondylarthrite ankylosante / Forestier / PR: fracture transdiscale sur traumatisme minimeimmobilisation systématique.

Tout suspect → immobilisation manuelle puis collier rigide + plan dur, restriction des mouvements du rachis (≠ "immobilisation totale"), CT-scan d'emblée si critères.

Anamnèse ciblée

1. Cinétique précise (vitesse, point d'impact, éjection, casque).
2. Mécanisme: hyperflexion, hyperextension, compression axiale (plongeon), rotation.
3. Douleur cervicale médiane spontanée ou à la palpation ? Irradiation ?
4. Paresthésies/parésie/anesthésie en selle transitoires ou persistantes ?
5. Perte de connaissance, amnésie, intoxication (CO, OH, drogues) → examen non fiable.
6. ATCD: SPA, PR, Forestier, ostéoporose, néoplasie rachidienne, chirurgie cervicale.
7. TTT: anticoag/antiagrégants (hématome épidural).

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC (bradycardie = lésion médullaire), FR (paralysie diaphragmatique si C3-C5), SpO₂, T°C.
• Inspection: déformation, hématome cervical, plaie, ecchymose en collier (ceinture).
• Palpation rachis médiane (épineuses C1→T1): douleur élective, marche d'escalier.
• Mobilité active: rotation D/G uniquement si tous les critères Canadian C-Spine permettent l'évaluation (rotation 45° de chaque côté possible et indolore).
• Neuro:
• Moteur: 5 niveaux MS (C5 deltoïde, C6 biceps/extension poignet, C7 triceps, C8 flexion doigts, T1 abduction doigts) + 5 niveaux MI (L2 psoas, L3 quadri, L4 tibial ant, L5 EHL, S1 triceps sural).
• Sensitif: dermatomes ASIA, toucher rectal (tonus + sensibilité périanale S2-S4) systématique si suspicion médullaire.
• Réflexes: ROT, cutané plantaire, bulbocaverneux.
• Recherche choc spinal: aréflexie + paralysie flasque sous le niveau.

Examens complémentaires

• Indispensables si critère imagerie positif:
• TDM rachis cervical sans injection (occiput → T1, reconstructions sagittales/coronales)examen de référence (RFE SFMU/SFAR; ATLS 10ᵉ éd).
• Bilan polytrauma associé: NFS, iono, créat, TP/TCA, groupe-Rh-RAI, β-hCG.
• Selon contexte:
• IRM rachis cervical si: déficit neuro inexpliqué par le TDM, suspicion de lésion ligamentaire/discale/médullaire (SCIWORA), troubles de conscience prolongés.
• Angio-TDM des TSA si fracture du foramen transversaire, luxation, fracture C1-C3, score Denver modifié + (dissection vertébrale).
• RxT, TDM thoraco-abdomino-pelvien (TAP) si polytrauma.
• Inutiles à NE PAS demander:
• Rx standard (face + profil + bouche ouverte) en première intention chez l'adulte traumatisé éveillé à haut risque — Se médiocre, remplacée par TDM (RFE SFMU "Prise en charge d'un blessé adulte présentant un traumatisme du rachis"; confirmé par RFE SFAR/SFMU "Traumatisé grave" 2020 — TDM rachis cervical sans injection en 1ʳᵉ intention dans tous les traumas graves).
• TDM si tous les critères Canadian C-Spine sont remplis pour exclure la lésion.

Score(s)

Canadian C-Spine Rule

Indications: traumatisé éveillé, stable, GCS 15, âge ≥16 ans. Critères d'exclusion d'emblée: trauma pénétrant, déficit neuro focal, paraplégie connue, instabilité rachidienne connue.

¹ Mécanisme dangereux: chute >1 m ou 5 marches · charge axiale sur la tête (plongeon) · AVP haute vitesse (>100 km/h), tonneau, éjection · accident véhicule motorisé récréatif · accident vélo avec impact.

NEXUS Low-Risk Criteria

Pas d'imagerie nécessaire si les 5 critères sont remplis:

1. Pas de douleur médiane cervicale postérieure.
2. Pas d'intoxication.
3. État de conscience normal.
4. Pas de déficit neuro focal.
5. Pas de lésion douloureuse distrayante.

CCR supérieure à NEXUS en sensibilité (99-100 % vs 90-99 %) et spécificité chez le patient éveillé stable.

Prise en charge

Première intention (suspicion ou confirmation)

• Restriction des mouvements du rachis: maintien manuel en rectitude → collier cervical rigide (Philadelphia, Miami-J) + immobilisation des épaules + plan dur transport uniquement (retrait dès l'arrivée si l'évaluation est terminée).
• Antalgie: paracétamol IV 1 g + titration morphine IV 2 mg/3 min si EVA >3.
• Pas de corticoïdes dans la lésion médullaire aiguë traumatique (NASCIS controverséesnon recommandé par l'AANS/CNS depuis 2013 et la plupart des recos européennes).
• Lésion médullaire avérée: objectif PAM ≥ 85 mmHg pendant 5-7 j (perfusion médullaire) — remplissage prudent + noradrénaline si besoin (AANS/CNS Guidelines 2013, Neurosurgery 72 Suppl 2; recommandation Niveau III — pas de RFE française dédiée, principe repris dans les RFE SFAR/SFMU traumatisé grave 2020).

Si choc neurogénique

• Atropine 0,5-1 mg IV si bradycardie symptomatique.
• Noradrénaline IVSE titrée pour PAM ≥85 mmHg.
• Remplissage cristalloïdes 500 mL prudent (risque OAP neurogénique).

Cas particulier (sujet âgé, SPA, enfant)

• Sujet âgé ≥65 ans: fracture C2 odontoïde sur traumatisme minime (chute de sa hauteur); TDM systématique dès douleur médiane.
• SPA/Forestier: fracture transdiscale (le plus souvent C6-C7 ou C7-T1) → immobilisation impérative avant transfert, TDM + IRM.
• Enfant <8 ans: pseudo-subluxation C2-C3 physiologique, SCIWORA possible; règles CCR/NEXUS non validées <16 ans — avis pédiatrique.

Orientation

Pièges

• "Le patient marche et parle" ≠ pas de lésion: 20 % des lésions cervicales hautes restent ambulatoires.
• Ne pas appliquer CCR/NEXUS si: GCS <15, intoxication, lésion distrayante (fémur, bassin), trauma pénétrant, déficit neuro.
• Fracture odontoïde du sujet âgé: tableau pauvre, douleur médiane parfois isoléeTDM systématique dès 65 ans avec trauma cervical, même mineur.
• Lésion ligamentaire pure (SCIWORA): TDM normal mais IRM anormale — penser IRM si douleur persistante + neuro initial anormal.
• Collier rigide prolongé: risque d'escarres mentonnières, occipitales, dysphagie; réévaluer toutes les 6-8 h.
• Patient intubé/inconscient: règles cliniques inapplicables → TDM systématique, IRM si TDM normal et suspicion ligamentaire (RFE SFAR/SFMU).
• Dissection vertébrale post-traumatique: céphalées + cervicalgies + signes ischémiques retardés → angio-TDM si fracture foramen transversaire.