Infectio

Red flags — critères de paludisme grave OMS (P. falciparum)

1 seul critère suffit → réa + artésunate IV:

• Neuro: Glasgow ≤11, prostration, convulsions répétées (≥2/24h).
• Choc: TAS <80 (adulte), marbrures, signes d'hypoperfusion.
• Acidose: bicarbonates <15 mmol/L, lactates >5 mmol/L.
• Détresse respi: ARDS, OAP lésionnel.
• Hémorragie spontanée, CIVD.
• Ictère clinique + bilirubine >50 µmol/L.
• Insuffisance rénale: créat >265 µmol/L ou anurie.
• Hypoglycémie <2,2 mmol/L.
• Anémie sévère: Hb <7 g/dL adulte (<5 g/dL enfant).
• Hyperparasitémie ≥4 % (sujet non immun) confirmée par les recommandations SPILF/SMV 2017 « Prise en charge et prévention du paludisme d'importation » (seuil OMS 10 %, seuil français abaissé à 4 % chez non-immun par CNR palu/SPILF).
• Hémoglobinurie macroscopique.

Tout retour de zone tropicale fébrile <3 mois (parfois jusqu'à 1 an pour P. vivax/ovale) = paludisme à éliminer EN URGENCE.

Anamnèse ciblée

1. Voyage: pays exact, dates de retour, zones rurales/urbaines, durée séjour.
2. Délai depuis le retour: P. falciparum médiane 12 j, jusqu'à 2-3 mois; P. vivax/ovale jusqu'à 1-2 ans.
3. Chimioprophylaxie: prise, observance, molécule (doxycycline, atovaquone-proguanil [Malarone®], méfloquine).
4. Protections: moustiquaire imprégnée, répulsifs.
5. Fièvre: caractère (continue ou intermittente), frissons, sueurs, période d'apyrexie.
6. Signes associés: céphalées, troubles digestifs (diarrhée, vomissements), myalgies, ictère, troubles neuro, hémorragies.
7. ATCD palu, splénectomie, drépanocytose, grossesse, immunodépression.

Examen clinique focal

• Constantes: T°, FC, TA, FR, SpO₂, glycémie capillaire, Glasgow.
• Splénomégalie (inconstante, plus fréquente dans formes prolongées).
• Ictère conjonctival.
• Pétéchies, purpura (CIVD).
• Conscience: score de Glasgow systématique, signes méningés, focalisation.
• Recherche d'une autre source infectieuse (co-infection bactérienne fréquente: pneumonie, salmonellose, méningite).

Examens complémentaires

• Indispensables — toujours en URGENCE:
• Frottis sanguin + goutte épaisse (FS/GE): diagnostic d'espèce + parasitémie (%).
• Test de diagnostic rapide (TDR) par bandelette (Ag HRP2 P. falciparum + LDH) — utile en attente du FS mais ne remplace pas le FS.
• PCR Plasmodium si disponible (très Se, identification d'espèce).
• NFS (thrombopénie quasi-constante = orientation forte), CRP, créat, iono, glycémie, BH, bilirubine, LDH, haptoglobine, TP/TCA-INR, fibrinogène, lactates, GDS.
• Hémocultures ×2 (co-infection bactérienne fréquente).
• BU, β-hCG si femme en âge de procréer.
• Selon contexte:
• RxT si dyspnée, suspicion d'ARDS.
• TDM cérébrale si trouble de conscience inexpliqué (avant PL si possible).
• PL si signes méningés, GCS bas après imagerie.
• G6PD: avant primaquine pour P. vivax/ovale (gamétocytocide hépatique).
• Inutiles à NE PAS demander en urgence:
• Sérologie palu (intérêt rétrospectif uniquement).

Critères de gravité OMS — voir Red flags ci-dessus.

Prise en charge

1. P. falciparum non grave (parasitémie <4 %, pas de critère OMS, tolérance digestive OK)

1er choix: antipaludéens par voie orale, 3 jours

À prendre avec un repas gras pour atovaquone-proguanil; à jeun pour pipéraquine (allongement QT).

Surveillance post-TTT: FS J3 (parasitémie doit ↓ ≥75 %), J7, J28.

2. P. falciparum grave ou impossibilité de PO → URGENCE RÉA

• Artésunate IV [Malacef®]: 2,4 mg/kg IV à H0, H12, H24, puis /24h (au moins 3 doses IV), puis relais oral par artéméther-luméfantrine 3 j dès tolérance digestive.
• Surveillance hémolyse retardée post-artésunate: NFS, LDH, haptoglobine J7, J14, J21, J28 (anémie hémolytique tardive ≈ 15 %).
• Si artésunate indisponible (rarement): quinine IV 16,7 mg/kg dose de charge sur 4 h, puis 8 mg/kg /8h IVsurveillance ECG (QT), glycémies horaires (hypoglycémies).
• Soins de réa: remplissage prudent (risque OAP lésionnel — restriction hydrique relative), correction hypoglycémie, transfusion si Hb <7, dialyse si IR, intubation si trouble conscience.

3. P. non-falciparum (vivax, ovale, malariae, knowlesi)

• Phase aiguë: chloroquine (si zone sensible) ou artéméther-luméfantrine 3 j.
• Prévention des récidives (P. vivax / ovale — hypnozoïtes hépatiques): primaquine 30 mg/j PO × 14 j après dosage G6PD (CI si déficit) (SPILF/SMV 2017 « Paludisme d'importation »
• Knowlesi: peut donner formes graves comme falciparum → traiter comme falciparum.

Cas particulier

• Grossesse + P. falciparum non grave: quinine + clindamycine ou atovaquone-proguanil [Malarone®] au 1er T (dérivés artémisinine évités au 1er T pour embryotoxicité animale); artéméther-luméfantrine [Riamet®] acceptable 2e/3e T (SPILF/SMV 2017 paludisme d'importation:en pratique, vérifier CRAT actualisé).
• Grossesse + grave: artésunate IV (bénéfice/risque favorable même au 1er T).
• Enfant: artésunate 2,4 mg/kg (3 mg/kg si <20 kg) IV, idem schéma.
• Splénectomisé / drépanocytaire: risque accru de forme grave, hospitaliser même si formes apparemment légères.

Orientation

Le paludisme à P. falciparum est une maladie potentiellement mortelle <24h. Tout retour de zone d'endémie fébrile justifie un FS/GE en urgence — 24/7, tous les jours.

Pièges

• Une parasitémie négative au 1er FS n'élimine pas le palu → répéter à H12-H24 si forte suspicion (au moins 3 prélèvements espacés sur 24-48h avant de conclure).
• Thrombopénie + fièvre + voyage = palu jusqu'à preuve du contraire.
• TDR négatif n'élimine pas le palu (sensibilité ↓ pour vivax/ovale, hyper-parasitémies parfois faux-négatifs HRP2).
• Chimioprophylaxie ne protège pas à 100 % — un patient sous Malarone peut faire un palu.
• Co-infection bactérienne (typhoïde, pneumonie, méningite) fréquente — hémocultures systématiques.
• Hypoglycémies sous quinine (insulinosécrétion): surveillance horaire.
• Hémolyse post-artésunate retardée J7-J28 — suivi NFS obligatoire après sortie.
• Sujet ayant pris un automédication antipalu en voyage: peut masquer / atténuer parasitémie.
• Délai d'incubation: >3 mois = P. vivax/ovale très probable, mais P. falciparum peut survenir tardivement chez un semi-immun.