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Red flags — la question = "non nécrosante ou nécrosante ?"

Signes en faveur d'une fasciite nécrosante (DHB nécrosante / DHBN-FN) = urgence chir <6h:

• Douleur disproportionnée à l'examen, hyperalgie incontrôlable.
• Crépitations sous-cutanées (palpation = neige), emphysème sur RxT/écho/TDM.
• Bulles hémorragiques, plages noires/nécrotiques, taches livedoïdes.
• Extension rapide (cm/h), hypoesthésie paradoxale sur la zone (atteinte nerveuse).
• Sepsis / choc, défaillance d'organe.
• Terrain: diabète, AOMI, IS, OH, toxicomanie IV, post-chir, post-injection, post-accouchement (gangrène de Fournier au périnée).

Doute = appel chir urgent + ATB + bloc. Pas de TDM si choc.

Anamnèse ciblée

1. Porte d'entrée: intertrigo interdigital +++, plaie, piqûre, fissure, ulcère, herpès, eczéma, varicelle, morsure.
2. Durée, fièvre, frissons, douleur (intensité, disproportion).
3. Antécédents: érysipèle (récidive), insuffisance veineuse, lymphœdème, obésité, diabète, AOMI, IS, OH chronique, toxicomanie IV.
4. Vaccination antitétanique à jour ?
5. Allergies (β-lactamines vraie ?).
6. TTT en cours: AINS (favoriserait fasciite — controversé mais à éviter), corticoïdes, anticoag.

Examen clinique focal

• Constantes + sepsis (qSOFA, marbrures).
• Inspection: placard érythémateux, chaud, douloureux, bord net (érysipèle de jambe typique); délimiter au feutre pour suivre extension.
• Recherche signes de gravité locale:
• Douleur disproportionnée
• Crépitations
• Bulles hémorragiques, nécrose noire
• Hypoesthésie de la zone
• Œdème dépassant largement la zone érythémateuse
• Porte d'entrée: intertrigo entre les orteils +++, piqûre, plaie.
• Aires ganglionnaires, traînée de lymphangite.
• Palpation des pouls (AOMI), examen vasculaire.

Examens complémentaires

• DHB non compliquée ambulatoire: aucun examen indispensable (diagnostic clinique).
• Si critère d'hospitalisation / suspicion fasciite:
• NFS, CRP, créat, iono, lactates, GDS, glycémie, BH, TP/TCA, hémocultures ×2.
• CPK (élevées = atteinte musculaire / fasciite).
• β-hCG chez la femme en âge de procréer.
• Score LRINEC (orientation, ne doit JAMAIS retarder le bloc si suspicion clinique forte).
• Imagerie: TDM ou IRM avec injection si stable — recherche d'air dans les fascias, prise de contraste fasciale. Si instable: pas d'imagerie → bloc d'emblée.
• Inutiles:
• Échographie cutanée pour diagnostic d'érysipèle simple.
• Prélèvement bactério superficiel d'une dermohypodermite non bullée non ulcérée.

Scores

Prise en charge

1. Érysipèle / DHB non nécrosante de jambe (sans signe de gravité) — SPILF/SFD/HAS 2019 (Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes, février 2019, recommandations disponibles localement, ligne 678-691)

Probabiliste: couvrir streptocoques β-hémolytiques (groupe A surtout).

• 1ʳᵉ intention (PO): amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises, max 6 g/j (≡ adulte 1 g × 3/j) × 7 jours.
• Si hospitalisation: amoxicilline IV à la même posologie, relais PO dès apyrexie.
• En cas d'allergie à la pénicilline: pristinamycine [Pyostacine®] 1 g × 3/j PO OU clindamycine 600 mg × 3/j PO (jusqu'à 600 mg × 4/j si poids > 100 kg) × 7 j.
• DHBNN après morsure: amoxicilline-acide clavulanique 50 mg/kg/j d'amoxicilline (max 6 g/j d'amoxicilline et 375 mg/j d'acide clavulanique), 7 j.
• Il est recommandé de ne pas prescrire d'antibiothérapie locale; pas de corticoïdes ni d'AINS.

PAS de couverture S. aureus systématique en érysipèle pur — l'amox suffit.

2. DHB suspecte de SARM ou contexte particulier (morsure, plaie souillée, toxicomane IV, abcès collecté)

• Amoxicilline-acide clavulanique [Augmentin®] 1 g ×3/j PO ou 2 g IV /8h × 7 j (couvre staph méti-S, anaérobies).
• Si abcès collecté: drainage chir + ATB.
• Si suspicion SARM (toxicomanie IV, hospitalisation récente, colonisation connue): ajouter clindamycine ou cotrimoxazole ou vancomycine IV selon contexte.

3. Fasciite nécrosante / DHBN-FN — URGENCE

Triade: ATB IV large spectre + chirurgie de débridement <6h + réa

• ATB probabiliste IV immédiate:
• Pipéracilline-tazobactam [Tazocilline®] 4 g IV /8h (perfusion sur 4h en réa)
• + clindamycine [Dalacine®] 600-900 mg IV /6-8h (effet anti-toxinique sur strepto/staph)
• ± vancomycine 25-30 mg/kg dose de charge puis adaptée (couverture SARM)
• Si allergie vraie β-lactamines: aztréonam + clindamycine + vancomycine ± metronidazole.
• Gangrène de Fournier: ajouter couverture anaérobies (déjà OK avec pipé-tazo) ± metronidazole [Flagyl®] 500 mg IV /8h.
• Chir: excision large de tout tissu nécrotique, second-look à 24-48h systématique.
• Réa: remplissage, amines, ventilation, immunoglobulines polyvalentes IV discutées si choc toxinique streptococcique (controversé).
• Oxygénothérapie hyperbare: pas en première intention, à discuter en centre spécialisé.

Cas particulier

• Grossesse: amoxicilline, ceftriaxone, clindamycine OK; éviter FQ, cyclines, cotrimoxazole 1er et 3e T.
• Lymphœdème / érysipèle récidivant (≥2 épisodes / an, facteurs de risque non contrôlables): antibioprophylaxie au long cours recommandée par SPILF/SFD/HAS 2019 (ligne 794-812): benzyl-pénicilline G retard 2,4 MUI IM toutes les 2 à 4 semaines OU pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) PO 1-2 millions UI/j en 2 prises OU azithromycine 250 mg/j PO si allergie à la pénicilline (hors AMM). Durée optimale non déterminée, à réévaluer selon évolution des facteurs de risque.
• AINS: à éviter en phase aiguë (controverse mais alerte ANSM persistante).
• Diabétique: pied diabétique infecté → fiche dédiée (cf. 04.x) — couverture polymicrobienne, IRM si suspicion ostéite.

Mesures associées (toujours)

• Traitement de la porte d'entrée: antifongique local pour intertrigo, soins de plaie.
• Surélévation du membre, anti-coagulation préventive si alitement / facteurs de risque (HBPM prophylactique).
• Vaccination antitétanique à jour ? Sinon → cf. 04.7.
• Antalgie: paracétamol ± palier 2; pas d'AINS.

Orientation

Pièges

• DHB bilatérale = douter du diagnostic (érysipèle quasi-toujours unilatéral). Penser: insuffisance veineuse aiguë décompensée, dermatite de stase, eczéma de contact, lymphœdème inflammatoire.
• TVP différentielle: pas de fièvre franche, pas de placard rouge net, Doppler.
• Délai 24-48h pour amélioration sous ATB: ne pas changer trop vite si réponse partielle initiale.
• AINS: peuvent masquer une fasciite débutante — à éviter.
• Fasciite: peau d'apparence "trop calme" pour l'intensité de la douleur = signe sentinelle.
• LRINEC <6 n'exclut pas une fasciite — clinique prime.
• Strepto groupe A invasif: signalement DDASS/ARS pas obligatoire mais à signaler en cas de cluster (collectivité, EHPAD).
• Récidive d'érysipèle: traiter la porte d'entrée et discuter prophylaxie.