Infectio

Red flags — diagnostic clinique, ATB AVANT tout

• Purpura non blanchissant à la vitropression + fièvre + altération de l'état général → purpura fulminans jusqu'à preuve du contraire.
• ≥1 élément nécrotique ou ecchymotique ≥3 mm = critère officiel HCSP/SPILF.
• Évolution en quelques heures: extension rapide des lésions, choc, CIVD.
• Méningococcémie ± méningite: Neisseria meningitidis (sérogroupes B, C, W, Y).
• Mortalité 20-50 % — chaque minute compte. ATB AVANT prélèvements, AVANT transport, AVANT imagerie.

RÈGLE D'OR: ATB IV ou IM immédiate dès suspicion, même en pré-hospitalier, même sans hémocultures.

Anamnèse ciblée (à mener PENDANT que l'ATB est préparée)

1. Heure exacte de début de la fièvre et des lésions cutanées.
2. Vaccination méningo (ACWY, B — Bexsero®/Trumenba®, C conjugué).
3. Contage dans l'entourage (collectivité, école, internat, fac, caserne).
4. Voyage récent (zone Sahel — ceinture méningitique).
5. Splénectomie / asplénie, déficit en complément (récidives), VIH.
6. Allergie β-lactamines vraie.
7. ATCD purpura, troubles coagulation familiaux.

Examen clinique focal (en 60 secondes)

• Déshabiller complètement (membres, dos, fesses, conjonctives, palais).
• Vitropression: taches qui ne s'effacent pas = purpura.
• Mesurer la taille de la plus grande lésion (≥3 mm = critère).
• Constantes: TA, FC, FR, SpO₂, T°, Glasgow, glycémie. Marbrures, TRC.
• Signes méningés: raideur, photophobie, vomissements, céphalées, troubles conscience.
• Photographier les lésions (évolution, traçabilité).
• Délimiter au feutre les contours du purpura pour suivre l'extension.

Examens complémentairesAPRÈS ATB, sauf hémoc faisable en <5 min

• Indispensables (au CHU, post-ATB):
• Hémocultures ×2 (au mieux avant ATB si délai <5 min, sinon ne PAS retarder).
• PCR méningocoque sanguine (Se élevée même après ATB).
• NFS, plaquettes, TP/TCA, fibrinogène, D-dimères (CIVD).
• Iono, créat, lactates, GDS, CRP, PCT, glycémie.
• Biopsie cutanée de purpura pour PCR + culture (utile post-ATB).
• PL: différée si purpura fulminans avec instabilité hémodynamique, CIVD, troubles conscience profonds, signes engagement → CI à la PL dans cette situation. Pas de PL en pré-hospitalier.
• Imagerie cérébrale: avant PL uniquement si signes de focalisation, crise, Glasgow ≤11, immunodépression, ≥60 ans. Ne jamais retarder l'ATB pour l'imagerie.

Score / définition

Prise en charge

PRÉ-HOSPITALIER / DOMICILE / CABINET — Action immédiate

Tout médecin (généraliste, urgentiste, SAMU) doit faire une ATB immédiate dès la suspicion, même sans certitude diagnostique, avant transfert.

1er choix: Ceftriaxone - Ceftriaxone [Rocéphine®] 1 g (adulte) ou 50 mg/kg sans dépasser 1 g (nourrisson/enfant) IV (voie privilégiée, présentation sans lidocaïne) ou à défaut IM — Instruction DGS 2018 Tableau I ligne 762-785.

Alternative si ceftriaxone in - Céfotaxime [Claforan®] 1 g (adulte) ou 50 mg/kg sans dépasser 1 g (enfant) IV/IM — Instruction DGS 2018 Tableau I.

Si allergie vraie (antécédent d'œdème de Quincke ou anaphylaxie aux bêta-lactamines): la réintroduction d'une bêta-lactamine n'est pas recommandée surtout si choc; recours possible aux fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine) d'après pharmacocinétique-pharmacodynamie. Transfert immédiat sans retarder; avis infectio.

NE PAS attendre l'ambulance pour piquer. Le retard d'ATB > facteur pronostique majeur.

2. Appel SAMU 15 immédiat — transport médicalisé en réa.

3. Remplissage cristalloïdes 20 mL/kg IV si hypotension/choc en attendant le transport.

Hôpital — soins de réanimation

• Compléter / relayer ATB par C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) en tenant compte de l'antibiotique injecté en pré-hospitalier — Instruction DGS 2018 ligne 799-801. Posologies hautes méningitiques.
• Adjonction d'amoxicilline 200 mg/kg/j /4h si suspicion de Listeria (terrain: >50 ans, immunodéprimé, grossesse — pas dans le purpura fulminans typique) (SPILF/SRLF 17e conf consensus 2008, tableau 1 — listériose: amoxicilline 200 mg/kg/j + gentamicine 3-5 mg/kg/j).
• Dexaméthasone 10 mg IV adulte (0,15 mg/kg enfant): immédiatement avant ou avec la 1ère dose d'ATB hospitalière, à répéter /6h pendant 4 jours si méningite à pneumocoque ou méningocoque confirmée — bénéfice surdité et mortalité chez l'adulte. À arrêter si méningocoque chez l'enfant ou méningite bactérienne écartée. NE PAS retarder l'ATB pour la dexa.
• Remplissage, noradrénaline, intubation si besoin, correction CIVD (PFC, plaquettes, fibrinogène selon hémostase).

Durée

• Méningocoque: « la poursuite du traitement au-delà de 4 jours n'a pas de justification dans les formes classiques » — Instruction DGS 2018 (ligne 801); 4-7 jours IV au total selon évolution. .

Cas particulier

• Enfant: doses identiques en mg/kg; voie IV en priorité, IM acceptable.
• Grossesse: ceftriaxone OK (catégorie B).
• Allergie vraie β-lactamines: urgence → transfert + avis SMIT immédiat.

Orientation & déclaration

🟥 Déclaration obligatoire

• Signalement IMMÉDIAT par téléphone à l'ARS (plateforme de veille sanitaire 24/7) avant même la confirmation microbiologique.
• Notification écrite secondaire (Cerfa de DO IIM, numéro à confirmer sur le site Santé Publique France).
• L'ARS organise la chimioprophylaxie des sujets contacts dans les 24-48 h.

Chimioprophylaxie des contacts (sous responsabilité ARS, à connaître) — Instruction DGS N°DGS/SP/2018/163 du 27/07/2018, Fiche 8 (lignes 927-1049 du PDF converti)

• Rifampicine PO 600 mg ×2/j × 2 jours (adulte) — confirmé Fiche 8-2 ligne 1012-1014; chez la femme enceinte, la rifampicine peut être utilisée (avec administration de vit K1 au nouveau-né si rifampicine dans les 3-4 j précédant l'accouchement, ligne 1020-1023).
• Alternative (en cas de CI/résistance à la rifampicine ou en cas d'IIM répétée dans une même communauté): ciprofloxacine 500 mg PO dose unique (adulte) — Fiche 8-2 ligne 1042-1044.
• Alternative parentérale: ceftriaxone 250 mg IM dose unique (adulte) — alternative si CI rifampicine; ou ciprofloxacine 500 mg PO dose unique.
• Vaccination des contacts si sérogroupe vaccinal (C, ACWY, B) — Instruction DGS 2018 Annexe 6.

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Pièges

• Ne pas attendre la PL — purpura fulminans avec choc/CIVD = CI à la PL.
• Ne pas attendre la TDM ni le transport pour l'ATB.
• Ne pas faire d'hémocultures si cela retarde l'ATB de >5 min.
• Petite purpura naissant chez un enfant fébrile: examiner toute la peau (cuisses, dos, plis) — peut être discret au début.
• Méningocoque B: émergence importante en France; vaccin Bexsero® dans le calendrier nourrisson 2022.
• Pneumocoque: peut donner purpura chez l'asplénique → couvrir au moindre doute.
• Diagnostic différentiel: purpura thrombopénique (PTI, MAT), vascularite, endocardite, leptospirose, fièvre hémorragique virale (voyage), rickettsiosemais en cas de fièvre + purpura nécrotique ≥3 mm → ATB d'emblée, sans hésiter.
• Faux négatifs PL post-ATB: cellularité ↓ rapidement, mais PCR reste positive plusieurs jours.