Red flags (à éliminer en 30 sec)
- Hypotension TAS <90 ou chute >40 mmHg / lactates ≥2 mmol/L persistants après remplissage → choc septique.
- Marbrures genou ≥ stade 2, TRC >3 sec, extrémités froides, oligurie <0,5 mL/kg/h.
- Troubles de conscience aigus (Glasgow <15, confusion, agitation) chez un fébrile.
- Polypnée ≥22/min + TA basse + altération conscience = qSOFA ≥2 → mortalité ↑ × 3-14.
- Purpura non blanchissant → cf. fiche 04.2 (purpura fulminans → ATB avant transfert).
- Source non drainée: abcès, cholangite, pyélo obstruée, fasciite, médiastinite → drainage = priorité.
Anamnèse ciblée
- Porte d'entrée: pulmonaire (toux, expectos) · urinaire (BU, dysurie, dl lombaires) · digestive (dl abdo, diarrhée, ictère) · cutanée (érysipèle, plaie, escarre) · cathéter (PAC, KTc, sonde JJ) · méninges (céphalées, raideur).
- Durée des symptômes, fièvre/hypothermie, frissons solennels (bactériémie).
- Immunodépression: néoplasie, chimio <3 mois (neutropénie ?), corticothérapie, biothérapie, splénectomie, VIH, diabète, cirrhose, IRC dialysée.
- ATB récente (90 j) et hospitalisation/EHPAD/voyage → écologie BMR (BLSE, SARM, P. aeruginosa).
- Allergies vraies (urticaire, anaphylaxie, DRESS, Stevens-Johnson) — distinguer de l'intolérance.
- Matériel: prothèse articulaire, valve, pacemaker, KT, sonde urinaire, JJ.
- Grossesse (chorioamniotite, pyélo gravidique, listériose).
Examen clinique focal
- Constantes: TA aux 2 bras, FC, FR, SpO₂, T°C (hypothermie <36 °C = aussi grave), glycémie cap, diurèse horaire (sonde si choc).
- Mottling score Ait-Oufella (genou): ≥3 → mortalité J28 ↑↑.
- Recherche de porte d'entrée systématique:
- Peau intégrale (dos, plis, périnée, OGE)déshabiller complet.
- Aires ganglionnaires, ORL (gorge, tympans, sinus), méninges (raideur, Kernig/Brudzinski).
- Auscultation pulm, abdomen (défense, McBurney, Murphy, fosses lombaires), TR si suspicion prostatique/pelvien.
- KT, sites d'injection, cicatrices opératoires récentes.
- Glasgow + signes de focalisation neuro.
Examens complémentaires
- Indispensables (paquet 1h SSC 2021):
- 2 paires d'hémocultures aéro+anaéro (idéalement avant ATB mais NE PAS RETARDER l'ATB >45 min) — 1 paire sur KT si suspicion d'infection de KT + 1 périphérique.
- Lactates artériels ou veineux (répétés H2-H4).
- NFS, CRP, PCT, iono, urée, créat, BH, bilirubine, TP/TCA-INR, fibrinogène, GDS, glycémie.
- BU + ECBU systématique.
- RxT (foyer, OAP, ARDS).
- Prélèvements de la porte d'entrée suspectée: ECBC, ponction abcès, LCS, prélèvement plaie, coprocultures, antigénurie pneumocoque/légionelle si PAC.
- Selon contexte:
- TDM TAP injecté si source non identifiée et patient stable / drainable.
- ETT (endocardite, dysfonction VG, dilatation VD).
- β-hCG chez femme en âge de procréer avant TDM injecté.
- Sérologies VIH au moindre doute d'immunodépression.
- Inutiles à NE PAS demander:
- PCT seule pour décider d'arrêt d'ATB en aigu sans clinique (utile pour désescalade — pas pour initiation).
- VS (cinétique trop lente).
- Hémocultures sur cathéter seul sans périphérique.
Scores
| Score | Composantes | Seuils | Décision |
|---|---|---|---|
| qSOFA (tri pré-réa) | FR ≥22 · TAS ≤100 · conscience altérée | ≥2 | suspicion sepsis → SOFA, lactates, ATB précoce |
| SOFA (définition Sepsis-3) | 6 organes (PaO₂/FiO₂, plaquettes, bilirubine, TA/amines, Glasgow, créat/diurèse) | ↑ ≥2 pts sur baseline | sepsis |
| Choc septique | Sepsis + amines pour TAM ≥65 + lactates >2 mmol/L malgré remplissage | réa, paquet 1h, source control | |
| NEWS2 | Tri infirmier précoce | ≥5 ou ≥7 | escalade rapide |
Prise en chargeHour-1 bundle (SSC 2021)
Première heure (5 actions simultanées)
- Lactates (à mesurer, à recontrôler H2).
- Hémocultures × 2 avant ATB si délai <45 min.
- ATB IV à large spectre dans l'heure (probabiliste — voir tableau ci-dessous).
- Remplissage cristalloïdes 30 mL/kg en 3 h (Ringer-lactate ou NaCl 0,9 %) si hypotension ou lactates ≥4prudence si OAP/insuffisance cardiaque.
- Noradrénaline dès TAS <90 ou TAM <65 malgré remplissage: noradrénaline tartrate (≡ base × 0,5) IVSE — démarrer 0,1-0,5 µg/kg/min, titrer pour TAM ≥65 mmHg (voie centrale dès que possible).
ATB probabiliste (à adapter écologie locale + allergies)
| Source / contexte | Schéma probabiliste |
|---|---|
| Origine indéterminée, communautaire, immunocompétent | Céfotaxime [Claforan®] 2 g IV /8h ou ceftriaxone [Rocéphine®] 2 g IV /24h ± gentamicine 5-8 mg/kg /24h IV 1 dose si choc/grave. |
| Origine urinaire | C3G IV (céfotaxime/ceftriaxone) ± aminoside si choc — cf. 04.3 |
| Pulmonaire (PAC grave) | Ceftriaxone 2 g/24h + macrolide (spiramycine ou clarithromycine) — couverture Legionella; ou C3G + lévofloxacine si allergie grave aux bêtalactamines — confirmé SPILF/SPLF 2025 |
| Digestive / biliaire | Pipéracilline-tazobactam [Tazocilline®] 4 g IV /8h (perfusion sur 4h en réa) ± aminoside; couvrir anaérobies |
| Peau et tissus mous (non nécrosante) | cf. 04.4 |
| Fasciite nécrosante | Pipé-tazo 4 g/8h + clindamycine 600 mg /6h-/8h + chir urgente (cf. 04.4) |
| Neutropénie fébrile | Pipé-tazo 4 g/8h monothérapie initiale + aminoside si choc / instabilité |
| Méningite suspectée | Céfotaxime 300 mg/kg/j IV (≡ 75 mg/kg /6h, dose maximale recommandée face à pneumocoque de sensibilité diminuée) ± amoxicilline 200 mg/kg/j /4h si listériose suspectée (>50 ans, immunodéprimé, grossesse) + dexaméthasone 10 mg IV adulte immédiatement avant ou avec la 1ère dose, à répéter /6h × 4 jours (SPILF/SRLF 17e conf consensus 2008 combiné à Instruction DGS N°DGS/SP/2018/163 pour purpura fulminans) |
| Allergie β-lactamines vraie | Aztréonam ou lévofloxacine + vanco/linézolide selon contextediscuter infectio |
| Suspicion BMR (ATB <90j, EHPAD, hospit) | élargir: pipé-tazo ou carbapénème (méropénème 1 g /8h) si suspicion BLSE forte; vancomycine si suspicion SARM (KT, hémodial.) |
Source control
- Drainage en urgence <6-12h: abcès, cholangite (CPRE), pyélo obstruée (sonde JJ/NPC), médiastinite, fasciite (chir), endométrite (DIU/RU).
- Ablation de KT infecté dès que possible.
Cas particulier
- Grossesse: éviter aminosides prolongés, fluoroquinolones, tétracyclines. Céfotaxime/ceftriaxone OK.
- IR: adapter aminoside (1 dose puis dosage résiduel), pipé-tazo (8h → 12h).
- Cirrhose / ascite: penser à la PBS (ponction d'ascite systématique + ATB sur cellularité >250 PNN/mm³) → céfotaxime 2 g/8h IV 5 j + albumine 1,5 g/kg J1 puis 1 g/kg J3.
- Splénectomie / asplénie fonctionnelle: ceftriaxone 2 g IV + considérer ajout d'un macrolide; couvrir encapsulés (pneumo, Hib, méningo).
Orientation
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Sepsis sans dysfonction d'organe, source contrôlée | Hospit médecine + surveillance lactates / SOFA |
| Sepsis avec dysfonction d'organe (SOFA ↑ ≥2) ou lactates 2-4 sans choc | USC / soins intensifs |
| Choc septique (amines + lactates >2) | Réa — appel réanimateur immédiat |
| Source non contrôlée (abcès, cholangite, fasciite) | Bloc / radiologie interventionnelle <6-12h |
| Purpura fulminans suspect | ATB immédiat avant transfert → fiche 04.2 + SAMU 15 |
Pièges
- Hypothermie = sepsis grave (mortalité supérieure à l'hyperthermie chez le sujet âgé).
- Lactates normaux n'éliminent pas un sepsis (Se ≈ 60-70 %).
- PCT négative à H0 ne rassure pas — cinétique lente.
- ATB retardée >1h post-reconnaissance du choc: mortalité ↑ ≈ 7 %/h [Kumar A et al., Crit Care Med 2006, et méta-analyses ultérieures avec hétérogénéité — À VÉRIFIER MANUEL — articles non disponibles localement].
- Hémocultures sur 1 seul site: risque contamination majeur, FN ↑.
- Remplissage à l'aveugle chez l'IC ou IRC: OAP iatrogène — réévaluer après chaque 250-500 mL (échographie pulm/cave, levée de jambes passive).
- Ne pas oublier le TR / OGE / dos / plis: abcès périnéal, fasciite de Fournier, escarre infectée — fréquemment manqués.
- Sujet âgé: confusion isolée peut être le seul signe de sepsis. T° peut manquer.
- Neutropénique fébrile: toute fièvre = urgence ATB <1h même sans signe de gravité.
Références & sources
- Surviving Sepsis Campaign 2021 — Evans L et al., Intensive Care Med 2021;47:1181-1247.
- Sepsis-3 definitions — Singer M et al., JAMA 2016;315:801-810.
- SPILF 2017 — Méningites bactériennes communautaires.
- SPILF/SPLF 2025 — Pneumonies aiguës communautaires de l'adulte .
- Surviving Sepsis Campaign 2021 (Evans L, Rhodes A et al., Crit Care Med 2021;49:e1063-e1143) — référence internationale. Pas de RFE SRLF/SFAR française dédiée plus récente unique ; la RFE SFAR-SFMU 2018 "Solutés de remplissage" reste utilisée en pratique française.
- AFEF 2020 — Prise en charge de la cirrhose et de l'ascite.