Pneumo

Red flags — PNO suffocant (compressif) = URGENCE VITALE

• Détresse respi majeure: FR >30, cyanose, SpO₂ <90 %, tirage.
• Hypotension / choc: TAS <90, marbrures.
• Distension de l'hémithorax, abolition MV + tympanisme unilatéral.
• Déviation trachéale du côté opposé, turgescence jugulaire.
• Désaturation soudaine sous VM (PNO sous ventilation = grave).

PNO suffocant = diagnostic CLINIQUE, exsufflation IMMÉDIATE 2ᵉ EIC ligne médio-claviculaire (ou 5ᵉ EIC ligne axillaire moyenne) AVANT toute RxT. Aiguille gros calibre (14-16 G), cathlon long ≥4,5 cm si BMI élevé.

Anamnèse ciblée

1. Mode d'installation: brutal, en quelques secondes; dyspnée + douleur thoracique latérale pleurale, ± toux sèche.
2. Type de PNO: - Primaire (idiopathique / spontané): sujet jeune, longiligne, fumeur, sans maladie pulmonaire connue. - Secondaire: BPCO, asthme, mucoviscidose, MPI, K bronchique, infection (TB, PCP), endométriose thoracique (PNO cataménial), Marfan, LAM. - Iatrogène: post-VVC sous-clavière, post-ponction pleurale, post-biopsie pulmonaire, post-VM. - Cataménial: femme, récidive cycle menstruel, latéralisé à D dans 90 %.
3. ATCD de PNO (récidive 30-50 % à 5 ans après 1ᵉʳ PNO primaire).
4. FdR: tabac (×9-22 risque), cannabis, plongée sous-marine, vol en altitude récent, effort violent, manœuvre de Valsalva.
5. Symptômes associés: fièvre (suspicion empyème, infection), expectorations (BPCO, K), hémoptysie (K, EP, vascularite).

Examen clinique focal

• Constantes: FR, SpO₂, FC, TA. Vérifier asymétrie TA / signes de choc.
• Inspection: distension hémithorax atteint, diminution amplitude respiratoire, cyanose si gravité.
• Palpation: emphysème sous-cutané (crépitation) → PNO ouvert ou rupture trachéo-bronchique.
• Percussion: tympanisme côté atteint.
• Auscultation: MV aboli ou très diminué côté atteint, abolition vibrations vocales.
• Cou: déviation trachéale côté sain = PNO compressif jusqu'à preuve du contraire.
• Cardiaque: tachycardie, signes de cœur droit aigu (PNO compressif).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• RxT face en inspiration, en position debout/assise: décollement pleural visible (hyperclarté périphérique sans trame pulmonaire, ligne pleurale visible).
  • Mesure du décollement: distance pariéto-pulmonaire à hauteur du hileBTS Pleural Disease Guideline 2010 : « interpleural distance > 2 cm at the level of the hilum on PA chest X-ray defines a large pneumothorax ». BTS 2023 abandonne le seuil dimensionnel comme déterminant unique de la conduite (privilégie la tolérance clinique). .
• Échographie pulmonaire au lit (Lichtenstein):
  • Abolition du glissement pleural + point poumon = pathognomonique [Se 78-90 %, Sp 98-100 % — bien supérieure à la RxT couché].
• GDS si dyspnée importante ou comorbidité respi.
• ECG (rechercher signes ischémiques, FA).
• Selon contexte:
• TDM thoracique: si doute diagnostique, PNO secondaire (bilan étio), pré-chirurgie, suspicion PNO localisé/cloisonné, emphysème majeur, échec de drainage, recherche bulles/blebs.
• β-hCG chez femme avant TDM injecté.
• Inutiles à NE PAS demander:
• RxT couché en détresse (faux PNO ratés, projection médiastinale différente) → préférer écho ou debout.
• RxT en expiration: intérêt très limité (recommandation abandonnée par BTS 2010 — MacDuff A et al., Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31: ). .
• D-dimères dans le PNO simple (orientent vers EP, à demander seulement si doute).

Classification

Prise en charge

PNO suffocant (compressif)

1. Exsufflation à l'aiguille immédiate: - 2ᵉ EIC ligne médio-claviculaire (au-dessus de la 3ᵉ côte pour éviter le paquet vasculo-nerveux), aiguille 14-16 G cathlon long, ou - 5ᵉ EIC ligne axillaire moyenne (« safe triangle » BTS — préféré chez l'obèse car paroi moins épaisse).
2. Drainage thoracique rapide en seconde intention.
3. VVP, scope, O₂ haut débit.

PNO primaire (spontané, sujet sans pathologie pulmonaire)

• Petit décollement asymptomatique / minime:
• Surveillance ambulatoire ou hospit courte 24 h, O₂ haut débit (15 L/min masque haute concentration) accélère résorption ×3-4 (BTS 2010: ). .
• RxT de contrôle à H24 (ambulatoire à 1-2 sem si RAD).
• Grand décollement / symptomatique:
• Exsufflation manuelle à l'aiguille (2ᵉ EIC LMC, cathlon 14-16 G + robinet 3 voies + seringue 60 mL) — succès 50-70 % dans le PNO primaire (BTS 2010: ). .
• Si échec exsufflation (≥3 L aspirés sans réexpansion ou bullage persistant) → drainage thoracique (drain calibre 8-14 Fr, petit calibre suffit pour PNO simple — BTS 2010: ). .
• Alternative: étude PSP trial Brown 2020 NEJM suggère que la surveillance conservatrice est non-inférieure à l'intervention chez patients sélectionnés.

PNO secondaire (pathologie pulmonaire sous-jacente)

• Toujours hospitaliser (résorption plus lente, moins bien toléré).
• Drainage d'emblée souvent indiqué, même pour décollement modéré.
• Drain 16-24 Fr (calibre moyen); aspiration douce (-10 à -20 cmH₂O) après 24-48 h si bullage persistant.

PNO iatrogène

• Petit asymptomatique: surveillance.
• Grand ou symptomatique: exsufflation/drainage.

Drainage thoracique — technique succincte

• Site: « safe triangle » = en avant de la ligne axillaire postérieure (bord antérieur du grand dorsal), en arrière du grand pectoral, au-dessus du 5ᵉ EIC, en dessous de l'apex axillaire. .
• AL: lidocaïne 1 % infiltration plan par plan.
• Voie: au bord supérieur de la côte inférieure (éviter paquet vasculo-nerveux).
• Type: Seldinger (petit calibre) ou drain trocart.
• Surveillance: transillumination, bullage, oscillations, RxT post-drainage.

Antalgie + adjuvants

• Paracétamol 1 g × 4/j + AINS (kétoprofène/ibuprofène) si non contre-indiqué + antalgiques de palier 2-3 selon EVA.
• Sevrage tabac systématique, conseil arrêt définitif si récidive.
• Pas de plongée sous-marine au long cours après PNO (sauf après pleurodèse chirurgicale validée).
• Pas de vol en avion pendant 1 semaine minimum après résolution complète confirmée à la RxT (BTS Air Travel Recommendations: « commercial air travel can be undertaken 1 week after full radiographic resolution »; pratique française traditionnelle = 2 semaines pour marge de sécurité). .

Indications chirurgicales (thoracoscopie / VATS — pleurodèse / résection bullaire)

• 2ᵉ épisode homolatéral ou 1ᵉʳ controlatéral.
• Bullage persistant >3-5 jours sous drain.
• Hémopneumothorax.
• PNO bilatéral simultané.
• Profession à risque: pilote, plongeur (1ʳᵉ récidive).
• Échec de réexpansion complète.

Cas particulier

• Grossesse: drainage de préférence (mieux toléré que l'aspiration), chirurgie possible 2ᵉ ou 3ᵉ trimestre.
• PNO cataménial: drainage + avis gynéco (TTT hormonal) + thoracoscopie + recherche endométriose diaphragmatique.
• PNO chez patient sous VM: drainage d'emblée (risque PNO compressif sous PEP), pas de surveillance simple.
• VIH / immunodéprimé: penser Pneumocystis comme cause de PNO secondaire → ajouter ATB anti-PCP, hospit.

Orientation

Pièges

• Ne pas attendre la RxT quand PNO suffocant suspecté cliniquement → exsufflation immédiate.
• Bulle d'emphysème géante confondue avec PNO sur RxT → TDM avant de drainer un patient BPCO (risque de drainer une bulle, créer une fistule).
• Cathlon trop court pour atteindre la plèvre chez obèse (BMI >30) → préférer cathlon 4,5-7 cm ou abord 5ᵉ EIC axillaire.
• PNO post-VVC sous-clavière: RxT systématique post-pose; bullage à la première VM.
• Récidive après drainage: bullage persistant >5 j = indication chirurgicale.
• PNO + EP simultanés: tableau de douleur thoracique aiguë + dyspnée: penser les deux, ne pas se contenter du PNO si décollement minime ne justifie pas l'hypoxémie.
• PNO bilatéral chez patient en LAM (lymphangioléiomyomatose) ou histiocytose X.
• Réexpansion œdème après drainage de PNO ancien: drainage progressif, ne pas aspirer brutalement >1,5 L.