Red flags (à éliminer en 30 sec — AAG = engagement vital)
- DEP <30 % théorique ou personnel (ou impossible à mesurer = épuisement).
- FR ≥30/min · FC ≥120/min.
- SpO₂ <92 % sous AA.
- Cyanose, sueurs, troubles de la conscience, agitation/confusion.
- Silence auscultatoire, thorax bloqué, pouls paradoxal >20 mmHg.
- Difficulté à parler (phrases hachées ou impossibilité de parler).
- PaCO₂ normale ou ↑ dans un contexte d'asthme aigu = alarme (l'asthmatique aigu doit être hypocapnique).
Tout AAG = scope, VVP, O₂, β2 nébu en continu, CSO IV, appel réa anticipé.
Anamnèse ciblée
- Sévérité de la crise actuelle: début, vitesse d'aggravation, ce qui a déjà été pris (β2 SOS, CSI, CSO, antibio), efficacité.
- ATCD d'AAG: hospit en réa, intubation antérieure, séjours SU répétés, recours fréquent aux β2 → facteurs de risque de décès par asthme.
- Traitement de fond: CSI ± LABA (technique inhalation, observance), CSO chronique, biothérapie (anti-IgE, anti-IL5/IL5R, anti-IL4R), théophylline.
- Facteur déclenchant: infection virale/bactérienne, exposition allergénique, rupture TTT, AINS/β-bloquant (même collyre), tabac/cannabis, pollution.
- Comorbidités: RGO, polypose nasale, allergies, grossesse, atopie.
- Profil d'asthme: éosinophilie sanguine, FENO, allergènes, contrôle (ACT).
- Anti-tétanique, vaccin grippe/pneumo/COVID.
Examen clinique focal
- Constantes: FR, FC, SpO₂, TA, T°C, glycémie, conscience.
- Mesure DEP (avant et après β2 si possible — sinon ne pas retarder le TTT).
- Inspection: tirage sus-claviculaire/intercostal, balancement thoraco-abdo, polypnée, sueurs, position assise penchée en avant, cyanose, pâleur.
- Parole: phrases complètes / hachées / mots / impossible.
- Auscultation: sibilants bilatéraux diffus (expirateurs ± inspiratoires) ou silence auscultatoire (gravissime).
- Cardiaque: tachycardie, pouls paradoxal (chute TAS ≥10 mmHg en inspi).
- Recherche complication: asymétrie/MV aboli + tympanisme = PNO; emphysème SC = pneumomédiastin.
Examens complémentaires
- Indispensables:
- DEP (avant TTT si possible, puis à H1, H2, H4) — exprimé en % du meilleur perso ou théorique.
- SpO₂ continue, GDS si SpO₂ <92 % AA, signes d'épuisement, ou pas de réponse à H1.
- ECG (tachycardie sinusale; rechercher comorbidité, effet β2).
- RxT face si: 1ʳᵉ crise sévère, suspicion PNO/PAC, pas de réponse au TTT, intubation, ou doute diagnostique.
- Iono + glycémie + kaliémie (β2 et CSO → hypoK).
- Selon contexte:
- NFS, CRP, PCT si fièvre/foyer.
- PCR multiplex respi (saison).
- β-hCG chez femme en âge de procréer.
- Inutiles à NE PAS demander:
- RxT systématique dans tout asthme aigu (Yield faible si pas de signe d'appel).
- EFR / spirométrie en aigu.
- D-dimères systématiques (sauf vrai doute EP).
- IgE totales / FENO en garde.
Score / classification — gravité crise d'asthme
| Niveau | DEP (% perso/théo) | SpO₂ AA | Clinique |
|---|---|---|---|
| Légère/modérée | >50 % | ≥92 % | Parle phrases, FR <25, FC <120 |
| Sévère | 33-50 % | 90-92 % | Parle par mots, FR ≥25, FC ≥120, utilise muscles accessoires |
| AAG (engageant le vital) | <33 % | <92 % | Silence ausc, cyanose, épuisement, conscience altérée, bradycardie, hypoTA, PaCO₂ ≥ N |
Prise en charge
Première intention (toute crise sévère / AAG)
- Position assise, calme, rassurer.
- Oxygénothérapie titrée pour SpO₂ 94-98 % (lunettes/masque).
- β2-mimétiques nébulisés: - Salbutamol [Ventoline®] 5 mg nébulisation O₂ 6-8 L/min sur 10-15 min, à répéter toutes les 20 min × 3 dans la 1ʳᵉ heure puis toutes les 1-4 h. - + Ipratropium [Atrovent®] 0,5 mg nébulisé associé au salbutamol toutes les 20 min × 3 dans la 1ʳᵉ heure si AAG / sévère (GINA 2024 — Box 9-4: « ipratropium bromide added to SABA improves outcomes in severe exacerbations »; dose 500 µg q20 min × 3 puis q4h. GINA 2024 Main Report via UpToDate confirm 500 mcg nebulized q20 min × 3 first hour). . - Alternative: terbutaline [Bricanyl®] 5 mg nébulisée.
- Corticothérapie systémique précoce (dans l'heure): - Prednisone [Cortancyl®] 1 mg/kg PO (max 60 mg) — ou si voie orale impossible/AAG: - Méthylprednisolone [Solu-Médrol®] 1-2 mg/kg IV (max 80 mg) puis relais oral. - Durée totale 5-7 jours, sans décroissance si courte cure (GINA 2024 Box 9-4; AFP/GINA: — confirmé UpToDate « prednisone 40-60 mg/day for 5-7 days no taper »). .
- VVP, scope, monitorage SpO₂, FC, FR, TA, DEP régulier.
Si échec à H1 / AAG d'emblée
- Sulfate de magnésium [MgSO₄] 1,5-2 g IV sur 20 min (dose unique) — indiqué si AAG ou crise sévère non répondeuse à β2 (GINA 2024 Box 9-4: — confirmé UpToDate). .
- β2 IV (salbutamol IVSE): 0,1-0,5 µg/kg/min IVSE (ex. 5-15 mg/h chez adulte 70 kg, à titrer) — réservé AAG en réa, monitoring cardiaque + kaliémie + lactates obligatoire.
- Aminophylline IV: intérêt très limité, non recommandée en 1ʳᵉ ligne (effets indésirables majeurs) (GINA 2024: ). .
- VNI: place débattue dans l'AAG — à discuter en réa, pas de VNI systématique.
- Adrénaline IM 0,5 mg si anaphylaxie associée ou choc.
- Intubation séquence rapide si épuisement, troubles conscience, choc, ACR: kétamine (bronchodilatateur) + curare. Ventilation protectrice: volumes courants bas (6 mL/kg PIBW), FR basse 8-10/min, temps expiratoire long, accepter hypercapnie permissive, surveiller auto-PEP, pas de PEP externe ou très faible.
Cas particulier
- Grossesse: mêmes molécules (salbutamol, ipratropium, CSO), ne pas sous-traiter (l'hypoxie maternelle est plus dangereuse pour le fœtus que les médicaments).
- β-bloquant en cours: tenter glucagon IV si bronchospasme réfractaire.
- Allergie AINS / Widal: éviter AINS, paracétamol OK.
- Asthmatique sous biothérapie: continuer le TTT de fond; signaler au pneumologue.
Sortie / TTT de relais (toute crise traitée aux urgences)
- CSI + LABA reprise/optimisation systématique (jamais β2 SOS seul) — GINA 2024 (Track 1 préféré): « ICS-formoterol as reliever, both for symptom relief and as maintenance and reliever therapy (MART) »; « SABA-only treatment is no longer recommended » depuis GINA 2019 (toute crise modérée/sévère = changement de palier obligatoire). .
- CSO PO 1 mg/kg/j × 5-7 j sans décroissance.
- Vérification technique d'inhalation + chambre d'inhalation.
- Plan d'action écrit personnalisé (PAI).
- Consultation pneumo dans 1-4 semaines.
- Sevrage tabac, vaccin grippe + pneumo + COVID.
Orientation
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Crise légère/modérée, DEP >70 % après TTT, SpO₂ ≥95 % AA, examen normal, support à domicile | RAD avec CSO 5-7 j + reprise TTT de fond + consult pneumo ≤1 sem |
| Crise sévère répondeuse, DEP 50-70 %, persistance gêne modérée | Surveillance SU 4 h minimum post-dernière nébu, puis hospit pneumo si persistance |
| AAG, DEP <50 % persistant, SpO₂ <94 % sous O₂, GDS perturbés, non-réponse à H1, ATCD AAG/intubation | USI / Réa systématique |
| Intubation, choc, troubles conscience | Réa + appel réa immédiat |
| Pré-hospitalier détresse | SAMU 15 + transport médicalisé |
Pièges
- Silence auscultatoire = AAG très grave, pas une crise qui se calme.
- PaCO₂ normale dans l'asthme aigu = signe de gravité (devrait être basse) → préparer la réa.
- AINS / β-bloquant non cardiosélectif (même collyre timolol): peuvent déclencher AAG — toujours interroger.
- Sortie trop précoce: risque de rebond à H4-H8 après nébu → respecter la durée d'observation post-traitement (≥4 h après dernière nébu).
- Oublier la kaliémie après β2 + CSO + diurétique → hypoK profonde + risque trouble du rythme.
- Penser PNO dans tout AAG aggravé ou non répondeur → RxT.
- Cocaïne / crack inhalé: bronchospasme sévère, ECG/tropo systématiques (SCA possible).
- « Asthme cardiaque »: OAP avec wheezing chez le sujet âgé → ECG, BNP, ETT, ne pas traiter comme un asthme pur.
Références & sources
- GINA 2024 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Global Initiative for Asthma) — algorithmes de prise en charge de la crise.
- SPLF — Recommandations asthme de l'adulte 2021.
- SRLF / SFAR / SPLF 2002 — Conférence de consensus « Prise en charge des crises d'asthme aiguës graves de l'adulte et de l'enfant (à l'exclusion du nourrisson) ». Aucune RFE SFMU/SRLF récente dédiée AAG identifiée à mai 2026 ; GINA 2024 fait référence en pratique.
- GRAPP : Groupe de Recherche sur les Avancées en Pneumo-Pédiatrie (asthme enfant).
- Rowe BH et al., Cochrane systematic reviews : ipratropium add-on, MgSO₄ IV — bases factuelles.