Neuro

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• GCS ≤8 = perte des réflexes de protection → IOT en séquence rapide.
• Hypoglycémie = cause immédiatement réversible → G30 % + thiamine.
• Mydriase aréactive + bradycardie + HTA + irrégularité respi = engagement → mannitol/SSH, neurochir.
• Pinpoint pupilles + dépression respi + bradycardie = opiacés → naloxone.
• Méningite / encéphalite: fièvre + raideur de nuque + crise → ATB + aciclovir.
• Trauma crânien: protection rachis cervical + scanner.

Démarche systématique ABCDE → identifier cause réversible immédiate → imagerie/biologie ciblée. Mnémo: TIPS/AEIOU.

Démarche systématique

TIPS (causes structurelles & infectieuses)

• T: Trauma, Tumeur, Température (hypo/hyperthermie)
• I: Infection (méningite, encéphalite, sepsis), Intoxication
• P: Psychiatric / Porphyrie / Pleural (CO₂)
• S: Stroke (AVC ischémique, hémorragique, HSA, basilaire), Shock, Status epilepticus (non convulsif)

AEIOU (causes métaboliques/toxiques)

• A: Alcool (intox aiguë / sevrage / Wernicke), Acidose
• E: Endocrine (hypothyroïdie, surrénalienne, hypopituitarisme), Électrolytes (Na, Ca, Mg)
• I: Insuline (hypo/hyperglycémie), Intoxication
• O: Opiacés, Overdose, O₂ (hypoxie), Oxyde de carbone
• U: Urémie, Uropathie obstructive

Anamnèse ciblée (entourage / témoins / SAMU +++)

1. Mode d'installation: brutal (AVC, HSA, intox foudroyante, crise) vs progressif (méta encéphalopathie, tumeur, hématome SD chronique).
2. Prodromes: céphalée, fièvre, confusion, crises, déficits, traumatisme, dyspnée.
3. ATCD: épilepsie, diabète, IH, IR, K, alcoolisme, dépression, AVC, FA, troubles psy.
4. Traitements: antidépresseurs, neuroleptiques, BZD, opiacés, antiépileptiques, insuline, AVK/AOD.
5. Toxiques: alcool, drogues, médicaments (suicide ?), monoxyde de carbone (entourage symptomatique ? chaudière ? feu de bois ?).
6. Contexte: chute, traumatisme, exposition froid/chaud, immersion.
7. Vérification: flacons vides, plaquettes, lettre, tentative suicide.

Examen clinique focal

A — Airways

• Libération VAS, canule de Guédel si toléré, position latérale ou trendelenburg.

B — Breathing

• FR, SpO₂, auscultation, GDS + lactate.
• Hypoventilation: opiacés, BZD, hypothermie, encéphalopathie hypercapnique.
• Hyperventilation: acidose métabolique (Kussmaul), intox salicylates, sepsis, hyperthermie.
• Cheyne-Stokes: insuf. cardiaque, lésion tronc.
• Apneustique / ataxique: lésion bulbo-protubérantielle.

C — Circulation

• TA, FC, marbrures, lactate, ECG.
• Choc: hypovolémique (hémorragie occulte), cardiogénique (IDM silencieux), septique, anaphylactique.
• HTA + bradycardie + irrégularité respi = Cushing → engagement.

D — Disability (neuro)

• GCS (Yeux 4 / Verbal 5 / Moteur 6 = max 15; ≤8 = coma) — score moteur le plus pronostique.
• Pupilles:
• Anisocorie: compression III (anévrisme, engagement temporal).
• Mydriase bilatérale: intox anticholinergiques, atropine, lésion mésencéphale.
• Myosis serré (pinpoint): opiacés, lésion protubérantielle.
• Réactivité: préservée = encéphalopathie métabolique le plus souvent.
• Oculomotricité: déviation conjuguée (AVC, crise), errance (encéphalopathie), réflexes oculo-céphalique/oculo-vestibulaire (en l'absence de lésion cervicale).
• Réflexes du tronc (cornéen, photomoteur, oculo-cardiaque): disparition progressive en descendant = aggravation.
• Motricité: asymétrie spontanée ou à la stimulation, posture de décortication (membres sup fléchis) vs décérébration (membres sup en extension/pronation).
• Réflexes ostéo-tendineux, Babinski.
• Syndrome méningé (à moduler si suspicion lésion cervicale).

E — Exposure / Examen complet

• T°C centrale (sonde rectale), déshabillage complet.
• Recherche traces: traumatisme crânien, hématomes, traces de piqûres, morsure de langue, taches purpuriques (méningococcémie), peau cerise (CO), ictère, oedèmes.
• Haleine: alcool, acétone (cétose), foeto (IH), urémique (IR).

Examens complémentaires

Indispensables (en parallèle, dès l'arrivée)

• Glycémie capillaire +++ (en 1er).
• Iono, calcémie, magnésémie, urée, créat, NFS, plaquettes, TP/TCA, CRP.
• GDS artériels + lactate + carboxyHb (CO).
• CK, bilan hépatique, ammoniémie (encéphalopathie hépatique).
• Bilan toxicologique: alcoolémie, paracétamolémie systématique (overdose suicidaire), salicylémie, toxiques urinaires (cocaïne, amphétamines, BZD, opiacés, tricycliques, cannabis).
• β-hCG chez la femme.
• Hémocultures + PCT si fièvre.
• ECG (intox cardiotropes, QT, BAV, hyperK).
• TDM cérébral non injecté en urgence: systématique chez tout coma inexpliqué; angio-TDM si suspicion AVC/HSA/dissection/TVC.

Selon contexte

• PL après scanner si fièvre + suspicion méningo-encéphalite (ATB ne pas retarder).
• IRM cérébrale: 2ᵉ intention (encéphalite, lésions tronc, AVC postérieur).
• EEG en urgence si suspicion EME non convulsif (post-anoxique, post-crise, encéphalopathie hépatique).
• TSH-T4L si suspicion myxoedème, cortisol si suspicion insuf surrénale.
• Radio thorax (pneumopathie d'inhalation, OAP).
• Échographie ciblée (FAST, ETT) si trauma / choc.

Inutiles

• Pas de scanner injecté systématique en 1ʳᵉ intention.
• PL contre-indiquée avant scanner si signes focaux/HTIC.

Score GCS rappel

• GCS ≤8 = coma (perte des réflexes de protection des VAS) → IOT.
• GCS-Pupillaire (Brennan 2018): intègre la réactivité pupillaire (-2/-1/0).

Prise en charge

Mesures immédiates universelles

• A: libération VAS, aspiration, IOT si GCS ≤8 (séquence rapide: étomidate 0,3 mg/kg ou kétamine 1-2 mg/kg + rocuronium 1,2 mg/kg; lidocaïne 1,5 mg/kg si suspicion HTIC).
• B: O₂, ventilation contrôlée, cible PaCO₂ 35-40 mmHg.
• C: VVP (2), scope, remplissage si hypoTA (cristalloïdes 500 mL).
• D: G30 % 40 mL IV si hypoglycémie; thiamine 100-200 mg IV chez alcoolique/dénutri avant glucose (prévention Wernicke).
• E: T°C centrale, prévention hypothermie.

Empiriques selon suspicion

• Coma toxique opiacés: naloxone Narcan® 0,1-0,4 mg IV titration (objectif FR, pas réveil — risque sevrage), à répéter (demi-vie courte); perfusion IVSE si intox longue durée (méthadone, oxycodone LP).
• Coma toxique BZD: flumazénil Anexate® 0,2 mg IV titration prudenteCI: épileptique connu, co-intox tricycliques, dépendance BZD (risque convulsions).
• Suspicion CO: O₂ 100 % MHC ± oxygénothérapie hyperbare (coma, neuro, grossesse, ECG modifié).
• Suspicion méningo-encéphalite: hémocs + ceftriaxone 75-100 mg/kg/j IV + amoxicilline 200 mg/kg/j (Listeria) + aciclovir 10 mg/kg ×3/j IV + dexa 10 mg IV (cf. 02.7).
• Hyponatrémie symptomatique sévère: SSH 3 % 100-150 mL IV sur 10 min (cible +5 mmol/L initialement, max 8-10 mmol/L/24 h pour éviter myélinolyse).
• Encéphalopathie hépatique: lactulose, rifaximine, recherche facteur déclenchant.
• HTIC: mannitol 20 % 0,25-1 g/kg IV sur 15 min ou SSH 3 %, tête 30°, neurochir.
• Hypothermie sévère: réchauffement progressif (couverture chauffante, lavages chauds, ECMO si <30 °C avec arrêt).
• Sepsis: remplissage + ATB <1 h + lactate.

Cas particuliers

• Coma post-anoxique (post-AC): TTC (traitement température cible) 32-36 °C ≥24 h.
• Alcoolique: thiamine systématique avant glucose, recherche Wernicke (triade ataxie-confusion-ophtalmoplégie).
• Grossesse: éclampsie → MgSO₄.
• Sujet âgé: penser hématome sous-dural chronique (chute oubliée, anticoagulants).
• Décision de LATA: à anticiper en équipe pour pronostic catastrophique (coma post-anoxique persistant J3, HIC massive.) — collégialité, famille.

Orientation

Pièges

• Hypoglycémie = piège n°1 → toujours glycémie cap.
• Wernicke: alcoolique + perfusion glucosée sans thiamine → encéphalopathie irréversible.
• CO: symptomatologie aspécifique (céphalée, nausées, confusion, coma); SpO₂ trompeusement normale (oxymétrie ne distingue pas HbO₂ et HbCO) → demander carboxyHb.
• Intoxication CO: penser à l'entourage (autres personnes symptomatiques), source (chaudière défectueuse, feu de bois).
• Coma + acidose métabolique + trou anionique élevé: méthanol, éthylène glycol, salicylés, acide lactique, cétoacidose.
• EME non convulsif: confusion / coma persistant → EEG en urgence.
• Hématome sous-dural chronique: sujet âgé / alcoolique + chute oubliée → scanner.
• Hyponatrémie: correction trop rapide = myélinolyse centro-pontique.
• Méningite "décapitée" par ATB préalable: tableau fruste, PL quand même.
• Pseudo-coma psychogène: résistance active à l'ouverture des yeux, évitement du visage par la main lâchée, EEG normal.
• Encéphalopathie hépatique: ammoniémie élevée mais corrélation imparfaite, chercher facteur déclenchant (hémorragie digestive, infection, médicament).
• LATA: ne pas conclure trop vite après AC, attendre 72 h pour pronostic (EEG, NSE, IRM, clinique).