Neuro

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Céphalée en "coup de tonnerre" (intensité maximale en <1 min) = HSA jusqu'à preuve du contraire.
• Premier épisode + intensité jamais ressentie ("worst headache ever").
• Trouble de la vigilance / syndrome méningé / déficit focal / crise convulsive associé.
• Fièvre + céphalée + raideur de nuque = méningo-encéphalite (cf. 02.7).
• Œdème papillaire / signes d'HTIC: tumeur, abcès, thrombose veineuse cérébrale.
• Sujet >50 ans + céphalée nouvelle + claudication mâchoire / amaurose = artérite de Horton → VS/CRP + corticoïdes.
• Post-partum / contraception œstroprogestative + céphalée résistante = thrombose veineuse cérébrale (TVC) jusqu'à preuve du contraire.
• HTA maligne + céphalée + trouble visuel = PRES / encéphalopathie hypertensive.

Toute céphalée brutale, jamais ressentie, atypique = scanner cérébral non injecté en urgence (<6 h pour optimiser Se HSA).

Anamnèse ciblée

1. Mode d'installation: brutale (<1 min) = thunderclap headache → HSA / dissection / TVC / SVCR / apoplexie hypophysaire.
2. Intensité (EVA), qualité (pulsatile, en étau, déchirante), localisation (uni/bilatérale, frontale, occipitale).
3. Premier épisode jamais ressenti vs habituel.
4. Évolution: maximale d'emblée (HSA) vs crescendo (migraine, tumeur).
5. Circonstances: effort, rapport sexuel (HSA orgasmique, SVCR), Valsalva, post-traumatique.
6. Signes associés: nausées/vomissements, photophobie, syndrome méningé, déficit focal, crise, trouble vigilance, fièvre, trouble visuel.
7. ATCD / FdR: migraine connue (mais cas atypique = imagerie), HTA, FdR thrombotique (TVC), contraception OP, post-partum, K, immunodépression, anévrisme connu, ATCD familial HSA.
8. Traitements / toxiques: anticoagulants, anti-agrégants, cocaïne, amphétamines, dérivés nitrés/vasoactifs (SVCR), inhibiteurs sélectifs sérotonine (céphalée).

Examen clinique focal

• Constantes: TA aux 2 bras (poussée hypertensive ? dissection ?), FC, T°C, SpO₂, glycémie cap.
• Conscience: GCS, désorientation.
• Syndrome méningé: raideur de nuque, Kernig, Brudzinski (mais absent dans 30-50 % HSA + sujet âgé / coma).
• Examen neuro complet: focalisation (déficit moteur, sensitif, aphasie), paires crâniennes (III, VI), syndrome cérébelleux.
• Fond d'œil: œdème papillaire (HTIC), hémorragies (HTA, HSA — hémorragies de Terson).
• Pupilles: anisocorie (III, anévrisme communicante post.).
• Auscultation cervicale, palpation des artères temporales (Horton — induration, douleur, abolition pouls).
• Recherche signes systémiques: éruption, purpura, signes d'endocardite (anévrisme mycotique).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• TDM cérébral sans injection en urgence (<6 h du début optimal):
  • Se HSA ≈ 100 % à <6 h, ≈ 90 % à 24 h, baisse rapide ensuite.
  • Évalue: HSA, HIC, hématome sous-dural, masse, hydrocéphalie, signes d'engagement.
• Angio-TDM cérébrale (artériel + veineux selon contexte): anévrisme, dissection, TVC, MAV.
• Bilan: iono, créat, NFS, plaquettes, TP/TCA, INR, CRP, glycémie, β-hCG, VS si suspicion Horton.
• ECG.
• Ponction lombaire:
• Indication: scanner normal mais suspicion clinique d'HSA persistante (céphalée brutale typique <6 h scanner normal très rassurant, >6 h discuter PL ou angio-TDM) [Ottawa SAH Rule].
• Délai: ≥6-12 h après début (recherche xanthochromie spectrophotométrique — pigments biliaires témoignant de la dégradation HbA → bilirubine, non visible avant 6 h).
• Numération sur tubes 1 et 3 ou 4 — érythrocytes stables = HSA / décroissants = piqûre traumatique.
• Pression d'ouverture (TVC, HTIC idiopathique).
• IRM cérébrale avec angio-MR veineuse + artérielle:
• 1ʳᵉ intention si suspicion TVC, dissection, SVCR.
• 2ᵉ intention si scanner normal et suspicion persistante (sensibilité supérieure pour petits HSA, ischémie).
• Selon contexte:
• VS + CRP si suspicion Horton + biopsie artère temporale.
• Toxiques urinaires (jeune avec céphalée brutale + HTA).

Score(s)

Ottawa SAH Rule

Pour exclure une HSA chez patient éveillé (GCS 15), >15 ans, céphalée non traumatique atteignant l'intensité max <1 h, sans nouveau déficit neurologique.

Investigation requise si ≥1 critère: - Âge ≥40 ans - Douleur ou raideur de nuque - Perte de conscience témoignée - Début pendant un effort - Thunderclap (intensité max instantanée) - Flexion limitée du cou à l'examen

Sensibilité 100 % (IC 97-100), spécificité ~15 %règle d'exclusion, pas d'inclusion.

Échelles HSA (à connaître)

Prise en charge

Mesures immédiates (toute céphalée brutale jusqu'à diagnostic)

• VVP, scope, SpO₂, glycémie cap.
• Repos strict allongé, environnement calme.
• Antalgie:
• Paracétamol 1 g IV (max 4 g/j).
• Néfopam Acupan® 20 mg IV/IM ou tramadol si insuffisant.
• Morphine titration IV si EVA >6 résistante (attention vigilance — prévenir avant scanner).
• AINS contre-indiqués tant qu'HSA / HIC non éliminée.
• Anti-émétique: ondansétron Zophren® 4-8 mg IV.
• TA: objectif <160 mmHg jusqu'à confirmation HSA (cf. ci-dessous).

Selon étiologie identifiée

• HSA confirmée (anévrismale +++):
• TA cible: TAS <160 mmHg (avant exclusion anévrismale) puis selon protocole post-clipping/coiling.
• Nimodipine Nimotop® 60 mg PO/6h pendant 21 j (prévention vasospasme).
• Repos strict, anti-émétique, antalgie.
• Transfert NRI / neurochir urgent pour coiling / clipping <72 h.
• Cf. fiche dédiée [À VENIR].
• TVC (thrombose veineuse cérébrale):
• Anticoagulation curative par HBPM dose curative (énoxaparine Lovenox® 100 UI/kg ×2/j) même si HIC associée.
• Imagerie: angio-MR veineuse / angio-TDM veineuse.
• Hospit UNV / neuro.
• Dissection artérielle cervicale: antiplaquettaire ou anticoagulation (équivalence selon CADISS), avis neuro-vasculaire.
• Artérite de Horton:
• Corticoïdes immédiats sans attendre la BAT: prednisone Cortancyl® 1 mg/kg/j PO (60-80 mg) ou méthylprednisolone Solumédrol® 500-1000 mg/j IV 3 j si signe visuel.
• Biopsie artère temporale <72 h sous corticoïdes.
• SVCR (syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible):
• Arrêt tout vasoactif (sympathomimétique, ISRS, triptans, cannabis).
• Nimodipine PO discutée.
• Surveillance neurovasc.
• Apoplexie hypophysaire: avis endocrino/neurochir, hydrocortisone IV.
• PRES / encéphalopathie hypertensive: contrôle TA prudent (-20 % sur 1 h), arrêt facteur causal.

Céphalées primaires aux urgences (diagnostic d'élimination)

• Migraine: crise typique avec ATCD migraineux connus, résolutive sous triptan/AINS.
• Sumatriptan Imigrane® 6 mg SC ou 50-100 mg PO.
• Métoclopramide Primpéran® 10 mg IV (efficace + anti-émétique).
• AINS: kétoprofène Profénid® 100 mg IV, ibuprofène.
• Algie vasculaire de la face: O₂ 100 % 12 L/min 15 min + sumatriptan SC.
• Céphalée de tension: antalgiques simples, gestion stress.

Orientation

Pièges

• TDM "normal" après 6 h ne suffit pas à exclure une HSA → PL ou angio-TDM/IRM.
• PL traumatique: tubes décroissants en érythrocytes, pas de xanthochromie après centrifugation.
• HSA peri-mésencéphalique: pronostic favorable, mais imagerie indispensable.
• TVC chez femme jeune sous COP / post-partum: céphalée résistante = TVC jusqu'à preuve du contraire — angio-TDM/IRM veineuse +++.
• Apoplexie hypophysaire: céphalée brutale + trouble visuel (chiasma) + déficit hormonal → IRM hypophyse.
• Horton sans biopsie: ne pas attendre pour démarrer les corticoïdes si suspicion forte avec signe visuel.
• AINS et corticoïdes: à éviter avant exclusion HSA (risque hémorragique).
• Céphalée + grossesse / post-partum: éclampsie, TVC, dissection, HSA → imagerie systématique.
• Cocaïne / sympathomimétiques: SVCR, HSA, dissection.
• Sujet âgé avec céphalée nouvelle: Horton, hématome sous-dural, tumeur — imagerie + VS.
• Méningite décapitée par antibiotiques: céphalée + fébricule + syndrome méningé fruste → PL.