Neuro

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Déficit focal aigu + céphalée brutale + vomissements + trouble vigilance = HIC jusqu'à preuve du contraire.
• Glasgow ≤8 ou détérioration de 2 points → IOT, scanner, neurochir.
• Anisocorie / mydriase aréactive → engagement → mannitol/SSH + neurochir urgente.
• HSA (HSA spontanée): céphalée en coup de tonnerre + syndrome méningé — cf. fiche 02.6.
• HTA maligne + déficit + œdème cérébral: encéphalopathie hypertensive.
• Anticoagulants/anti-agrégants: risque hémorragique majoré, antagonisation immédiate.

TDM cérébral non injecté <25 min de l'arrivée. L'imagerie tranche entre AVC ischémique (02.1) et hémorragique.

Anamnèse ciblée

1. Heure exacte de début + mode d'installation (brutal = HIC / HSA; progressif = AVC ischémique évolutif, processus expansif).
2. Céphalée ? Intensité (échelle), localisation, "coup de tonnerre" (→ HSA).
3. ATCD: HTA (cause n°1 HIC du sujet âgé), MAV, anévrisme connu, K (méta hémorragique: mélanome, rein, thyroïde), troubles hémostase, alcoolisme chronique, angiopathie amyloïde (lobaire, sujet >65 ans).
4. Traitements: AVK (INR ?), AOD (lequel ? dernière prise ? clairance ?), HBPM, héparine, anti-agrégants (mono/DAPT), thrombolytiques récents.
5. TC récent (DD hématome post-traumatique — cf. fiche 02.12).
6. Crise convulsive inaugurale (~10 % des HIC lobaires).
7. Toxiques: cocaïne, amphétamines, sympathomimétiques (jeune avec HIC).

Examen clinique focal

• Constantes: TA aux 2 bras (souvent >180/110), FC, FR, SpO₂, T°C, glycémie capillaire, GCS.
• Neuro: GCS, pupilles (taille, réactivité, anisocorie), NIHSS, signes méningés (Kernig, Brudzinski), réflexes du tronc, posture (décortication, décérébration).
• Recherche d'engagement: anisocorie, mydriase, posture, bradycardie + HTA + irrégularité respiratoire (triade de Cushing → engagement temporal/transtentoriel).
• Cardio-vasculaire: FA, souffles, pouls.
• Cutané: ecchymoses, pétéchies (troubles hémostase), traces de toxiques.

Examens complémentaires

• Indispensables (≤25 min de l'arrivée):
• TDM cérébral non injecté en urgence — diagnostic positif HIC, volume, localisation (lobaire/profond), inondation ventriculaire, hydrocéphalie, engagement.
• Angio-TDM (spot sign = saignement actif, risque d'expansion +++) ± étiologie (MAV, anévrisme, fistule, thrombose veineuse).
• Bilan hémostase: TP/TCA, INR, plaquettes, fibrinogène, dosage spécifique AOD si dispo (anti-Xa pour rivaroxaban/apixaban, temps de thrombine pour dabigatran).
• Iono, créat, NFS, ECG, glycémie cap, β-hCG si femme.
• Groupe-Rh, RAI.
• Selon contexte:
• IRM: recherche cause sous-jacente (cavernome, MAV, tumeur, thrombose veineuse cérébrale).
• Toxiques urinaires (jeune, contexte évocateur).
• Angio-IRM/angiographie si suspicion anévrisme, MAV, fistule.
• Inutiles:
• PL contre-indiquée si HIC à l'imagerie (sauf HSA à scanner normal — cf. 02.6).

Score(s)

Prise en charge

Mesures immédiates

• VVP, scope, SpO₂, O₂ si SpO₂ <94 %.
• Tête à 30° (réduit PIC).
• GCS ≤8 ou aggravation 2 points → IOT en séquence rapide (induction adaptée: étomidate ou kétamine + rocuronium; lidocaïne 1,5 mg/kg IVD; éviter PEEP excessive).
• À jeun strict.
• Glycémie cible 1,4-1,8 g/L (140-180 mg/dL) — par extension AHA/ASA 2019 AIS Powers. AHA/ASA 2022 ICH ne donne pas de cible précise mais recommande d'éviter l'hyperglycémie et l'hypoglycémie. Source AIS 2019:
• T°C: paracétamol systématique si >37,5 °C.

Contrôle tensionnel

• Objectif TAS: 130-150 mmHg (cible 140) si TAS d'admission 150-220 mmHg, INTERACT-2 / ATACH-2 (AHA/ASA 2022 ICH Greenberg, COR 2b, LOE B-R: ). Ne pas descendre <130 mmHg = potentiellement délétère (COR 3: Harm, LOE B-R).
• Ne pas descendre en dessous: risque ischémique péri-lésionnel.
• Molécules:
• Uradipil Eupressyl® 12,5-25 mg IV bolus puis 9-30 mg/h IVSE (de choix en France).
• Nicardipine Loxen® 1-5 mg/h IVSE (titration).
• Labétalol Trandate® 10-20 mg IV bolus puis 2-8 mg/min.

Antagonisation des anticoagulants (URGENCE)

Prise en charge spécifique

• Acide tranexamique Exacyl®: non recommandé en routine — AHA/ASA 2022 ICH COR 2b, LOE B-R:.
• Anticonvulsivants: uniquement en cas de crise (pas de prophylaxie systématique sauf HIC lobaire avec haut risque) — levetiracetam Keppra® 1000-2000 mg IV.
• Œdème cérébral / HTIC:
• Mannitol 20 % 0,25-1 g/kg IV sur 15 min.
• Sérum salé hypertonique 3 % ou 7,5 % (préféré si HTIC + hypoNa).
• Hyperventilation transitoire (PaCO₂ 30-35 mmHg) uniquement en bridge à la neurochir.

Neurochirurgie

• Indications:
• Hématome cérébelleux >3 cm ou avec compression du tronc/hydrocéphalie → évacuation urgente.
• Hydrocéphalie aiguë (inondation ventriculaire) → dérivation ventriculaire externe.
• HIC lobaire superficielle + détérioration: discussion au cas par cas.
• HIC profonde (capsulo-lenticulaire): pas de chirurgie en routine (STICH I Mendelow Lancet 2005 et STICH II 2013 négatifs sur outcome fonctionnel; AHA/ASA 2022 ICH ne recommande pas la chirurgie en première intention pour les HIC supratentorielles profondes).

Cas particuliers

• HIC sous AOD: antagonisation immédiate sans attendre dosage spécifique.
• HIC sous AVK + INR >1,4: PPSB + vitamine K même si INR proche du seuil.
• Grossesse: éclampsie (HIC associée) → sulfate de magnésium + extraction.
• Angiopathie amyloïde: HIC lobaire récidivante chez le sujet âgé, anti-agrégants à reprendre avec prudence.
• Sujet jeune avec HIC: rechercher MAV, anévrisme rompu, cavernome, thrombose veineuse cérébrale, vasculite, toxique (cocaïne).

Orientation

Pièges

• Cliniquement, AVC ischémique et hémorragique sont INDISCERNABLES — toujours TDM.
• HIC sous AOD = urgence d'antagonisation: ne pas attendre dosage spécifique pour PPSB.
• Spot sign à l'angio-TDM = saignement actif → risque d'expansion → cible TA plus stricte, surveillance rapprochée.
• Ne pas attendre la créat ou la β-hCG pour faire le scanner non injecté (pas d'iode).
• TC + déficit chez patient sous AVK/AOD: scanner systématique même si TC mineur — risque hémorragique élevé.
• HIC du sujet âgé en territoire lobaire: suspecter angiopathie amyloïde → IRM avec T2* (microsaignements).
• Baisse de TA trop agressive = ischémie péri-lésionnelle.
• Coma + HIC + signes de tronc: penser hémorragie protubérantielle (pronostic sombre).
• HIC + grossesse + HTA = éclampsie jusqu'à preuve du contraire → MgSO₄.