AVC ischémique — thrombolyse / thrombectomie

Red flags (à éliminer en 30 sec)

Déficit neurologique focal d'installation brutale = AVC jusqu'à preuve du contraire → FAST / BE-FAST.
Heure de début (ou last seen well) précise: c'est elle qui ouvre/ferme la fenêtre thérapeutique.
Glycémie capillaire systématique (hypoglycémie = stroke mimic n°1).
Hémorragie cérébrale clinique indissociable → l'imagerie tranche → cf. fiche 02.2.
Dissection carotidienne/vertébrale chez le sujet jeune (cervicalgie + Claude-Bernard-Horner + déficit).
Occlusion du tronc basilaire (coma + déficit moteur + atteinte oculomotrice) — fenêtre étendue, ne pas rater.

Tout déficit focal aigu → activation filière AVC, scanner cérébral <20-25 min, "time is brain": ~1,9 millions de neurones perdus/min.

Anamnèse ciblée

Heure exacte de début ou last seen well (LSW) si réveil/découverte. Wake-up stroke = LSW = heure du coucher.
Symptôme initial: hémiparésie, aphasie, hémianopsie, vertige + diplopie + ataxie (territoire postérieur).
Évolution: déficit stable, fluctuant, régressif (→ AIT, cf. 02.3), aggravation.
ATCD: FA, HTA, DT2, dyslipidémie, AVC/AIT, valvulopathie, K, thrombophilie, migraine avec aura (DD).
Traitements: anticoagulants (AVK: INR; AOD: dernière prise, fonction rénale), anti-agrégants, IDM/SCA récent.
Contre-indications thrombolyse: chirurgie récente <14 j, AVC <3 mois, hémorragie active, ATCD hémorragie intracrânienne, traumatisme crânien grave <3 mois, ponction artérielle non compressible <7 j, néoplasie cérébrale.
DD à éliminer: convulsion (Todd post-critique), hypoglycémie, migraine avec aura, conversion, intoxication, encéphalopathie hypertensive.

Examen clinique focal

Constantes: TA aux 2 bras, FC (FA ?), FR, SpO₂, T°C, glycémie capillaire +++.
NIHSS systématique (cf. score ci-dessous) — score initial + horaire = trace médico-légale.
Examen neuro complet: vigilance, orientation, langage (aphasie expression/compréhension), champ visuel (par confrontation), oculomotricité, paires crâniennes (paralysie faciale centrale = épargne frontale), motricité segmentaire (Barré, Mingazzini), sensibilité, ataxie cérébelleuse, syndrome méningé.
Cardio-vasculaire: auscultation cardiaque (FA, souffle), souffle carotidien, pouls périphériques, TA aux 2 bras (dissection aortique → AVC).
Recherche stroke mimics: morsure de langue, perte d'urine (épilepsie), confusion fébrile (encéphalite).

Examens complémentaires

Indispensables (dès l'arrivée, en parallèle):
Imagerie cérébrale en urgence absolue: IRM cérébrale (diffusion + FLAIR + T2* + angio-MR TSA + polygone) en première intention si dispo · sinon TDM cérébral non injecté + angio-TDM TSA et polygone ± perfusion.
Glycémie capillaire, iono, créat, NFS, TP/TCA, INR, fibrinogène, β-hCG si femme.
ECG 12 dérivations (FA, IDM associé).
Groupe-Rh, RAI si thrombectomie envisagée.
Selon contexte:
Troponine si suspicion SCA associé.
GDS si trouble vigilance.
Toxiques (cocaïne chez le sujet jeune).
ETT / ETO, Holter (en aval, recherche cardio-embolie).
Inutiles / à NE PAS attendre:
Ne pas attendre la créat ou les plaquettes pour thrombolyser si pas d'antécédent évocateur (sauf AOD/AVK).
Pas de RxT systématique.
Pas de PL systématique.

Score(s)

Score	Composantes (synthèse)	Seuils décisionnels
NIHSS (15 items, 0-42)	Vigilance · orientation · ordres · regard · CV · paralysie faciale · MS D/G · MI D/G · ataxie · sensibilité · langage · dysarthrie · extinction	0-4 mineur · 5-15 modéré · 16-20 sévère · >20 très sévère. Seuil NIHSS variable selon le trial: MR CLEAN/HERMES (0-6h): pas de seuil NIHSS explicite (occlusion proximale antérieure seul critère). DAWN (6-24 h): NIHSS ≥10, avec mismatch clinique-imagerie. DEFUSE-3 (6-16 h): NIHSS ≥6 + mismatch perfusion. Source DAWN:
ASPECTS (TDM, territoire sylvien)	10 zones, -1 par zone hypodense	≥6: éligibilité thrombectomie (territoire sylvien)
mRS pré-AVC	Autonomie antérieure (0 normal → 6 décès)	DAWN: mRS 0-1 strict (pré-stroke disability insignifiante). DEFUSE-3: mRS 0-2. En pratique française/AHA 2019 AIS: mRS ≤2 = pré-requis usuel pour discuter thrombectomie. Source DAWN:

Prise en charge

Mesures immédiates (toute suspicion d'AVC)

VVP, scope, SpO₂.
Tête à 0-30°, à plat si tolérée.
Pas d'O₂ systématique — uniquement si SpO₂ <95 %.
À jeun strict (déglutition à évaluer avant toute hydratation/médicament PO).
Pas d'aspirine avant l'imagerie (élimine HIC).
Glycémie cible 1,4-1,8 g/L (140-180 mg/dL) — AHA/ASA 2019 AIS Powers: (COR 2a). Contrôle intensif 80-130 mg/dL non recommandé.
T°C: paracétamol si T° >37,5 °C.
TA: voir ci-dessous (cible différente selon thrombolyse ou non).

Thrombolyse IV — fenêtre 0-4h30

Indication: AVC ischémique <4h30 du début des symptômes, déficit invalidant, TDM/IRM sans hémorragie ni hypodensité étendue (>1/3 territoire sylvien).
Wake-up / heure inconnue: éligible si DWI/FLAIR mismatch à l'IRM — ESO 2021 IVT (recommandation forte, qualité haute ⊕⊕⊕⊕): pour patient last seen well >4,5 h, mismatch DWI/FLAIR, thrombectomie non envisagée. HAS 2025 actualisation: également recommandé jusqu'à 9 h depuis le milieu du sommeil si NIHSS ≥4 + mismatch perfusion (grade B).
Molécule: altéplase Actilyse® 0,9 mg/kg IV (max 90 mg)10 % en bolus sur 1 min, 90 % en perfusion sur 1 h.
Alternative: ténectéplase Metalyse® 0,25 mg/kg IV bolus unique (max 25 mg) — ESO 2021 IVT (recommandation faible, qualité basse ⊕⊕): chez patient <4,5 h avec occlusion proximale candidat à thrombectomie. SFNV 2021: préconisations « Utilisation de la Ténectéplase à la phase aiguë de l'infarctus ».
TA cible avant et pendant thrombolyse: <185/110 mmHguradipil Eupressyl® 12,5-25 mg IV bolus puis IVSE ou nicardipine Loxen® IVSE.
Surveillance post-lyse 24h: USIN, NIHSS H1, H2, H6, H12, H24, TA, signes hémorragiques.
Anti-agrégant / anticoag: à NE PAS débuter dans les 24 h post-thrombolyse — imagerie de contrôle à H24 avant.

Contre-indications thrombolyse (synthèse)

Absolues: hémorragie intracrânienne actuelle ou ATCD, AVC <3 mois (sauf <4h30), TC grave <3 mois, chir intracrânienne/rachidienne <3 mois, hémorragie digestive/urinaire <21 j, ponction artérielle non compressible <7 j, néoplasie cérébrale, dissection aortique, endocardite, hémorragie active, plaquettes <100 G/L, INR >1,7, AOD <48 h (sauf dosage spécifique normal ou antagonisation), TA >185/110 non contrôlable.
Relatives: chirurgie majeure <14 j, grossesse, ATCD AVC + DT2, glycémie <0,5 ou >4 g/L, NIHSS >25 (haut risque hémorragique).

Thrombectomie mécanique — fenêtre 0-6 h (jusqu'à 24 h si mismatch)

Indication: occlusion proximale (carotide interne, M1, parfois M2, tronc basilaire) à l'angio-TDM/IRM + NIHSS ≥6 + ASPECTS ≥6 + mRS pré-AVC ≤2.
Fenêtre étendue 6-24 h: si mismatch perfusion/diffusion (DAWN, DEFUSE-3).
À combiner avec thrombolyse IV si éligible (bridging).
Transfert immédiat en UNV/centre de neuroradiologie interventionnelle (filière régionale).

Hors fenêtre / non éligible

Aspirine 160-300 mg PO/IV dans les 24-48 h (si pas de thrombolyse).
TA: tolérer <220/120 mmHg sans thrombolyse.
Statine forte dose, prévention secondaire à initier en UNV.
Anticoagulation curative: différée (J7-J14 selon taille de l'infarctus et étiologie) — pas en aigu.

Cas particuliers

AOD: antagonisation possible avant thrombolyseidarucizumab Praxbind® 5 g IV si dabigatran (SFNV/GFHT 2016 préconisations ); andexanet alfa Ondexxya® pour anti-Xa: pas de recommandation pour permettre la thrombolyse. En pratique: si AOD <48 h sans dosage spécifique normal → thrombolyse contre-indiquée.
AVK: thrombolyse possible si INR ≤1,7.
Grossesse: non CI formelle, balance bénéfice/risque, discussion multidisciplinaire.
Sujet âgé >80 ans: pas de limite d'âge — décision sur mRS pré-AVC + comorbidités.
AVC mineur (NIHSS <5/6) non invalidant: abstention thrombolyse raisonnable. PRISMS Khatri JAMA 2018 (NIHSS <5 non invalidant, <3 h): pas de bénéfice altéplase vs aspirine (78,2 % vs 81,5 % mRS 0-1 à 90 j, NS) + hémorragie cérébrale symptomatique 3,2 % vs 0 %. Trial stoppé prématurément (puissance insuffisante) mais l'AHA/ASA 2019 et ESO 2021 ne recommandent pas la thrombolyse pour AVC mineur clairement non invalidant.

Orientation

Situation	Conduite
Suspicion AVC <4h30	Filière AVC activée, transport SAMU médicalisé vers UNV avec NRI, pré-alerte téléphonique
Wake-up stroke / heure inconnue	UNV pour IRM mismatch — éligibilité thrombolyse
Occlusion proximale + NIHSS ≥6	UNV avec NRI sur place (transfert si besoin) — thrombectomie 0-24 h
AVC mineur (NIHSS <6) non invalidant, >4h30	UNV, aspirine, bilan étiologique
Hors fenêtre, déficit stable	UNV pour bilan + prévention secondaire
Coma, occlusion basilaire	UNV/Réa + NRI urgente, fenêtre étendue
Stroke mimic confirmé	Prise en charge étiologique (hypoglycémie, épilepsie, migraine.)

Pièges

Hypoglycémie = stroke mimic n°1 — toujours glycémie capillaire avant tout geste.
Aphasie sans hémiparésie → AVC du carrefour, NIHSS souvent sous-estimé.
Atteinte cérébelleuse: vertige + ataxie + nystagmus — souvent pris pour vertige périphérique → HINTS (cf. fiche 02.10).
Occlusion basilaire: tableau frustes (vertiges, troubles vigilance) → angio en urgence — fenêtre 24 h.
TA très élevée: ne pas baisser brutalement (sauf thrombolyse) — risque de pénombre.
Ne pas thrombolyser un déficit régressif s'il est franchement en amélioration (réévaluer NIHSS).
Wake-up stroke ≠ contre-indication: l'IRM avec mismatch DWI/FLAIR permet la thrombolyse.
Migraine avec aura: aura visuelle/sensitive progressive (≠ AVC d'installation brutale), céphalée associée — mais scanner si doute.
Crise d'épilepsie + déficit post-critique de Todd: durée minutes à 48 h — IRM si doute.

Références & sources

HAS / SFMU — Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse) (argumentaire 2009, recommandations RBP HAS). HAS — AVC : prise en charge précoce (page de synthèse 2018 ; actualisation 2024 en cours non disponible en base).
SFNV — Préconisations (page officielle :
2015 — Place de la thrombectomie mécanique dans la phase aiguë de l'IC par occlusion antérieure
2021 — Utilisation de la Ténectéplase à la phase aiguë de l'infarctus
2016 (avec GFHT) — Thrombolyse IV d'un IC sous AOD
SFMU-SFNV 2024 — Modalités des transferts interhospitaliers pour thrombectomie. Source :
HAS 2025 — Actualisation traitements de la phase aiguë de l'AVC ischémique (octobre 2025). Source :
ESO Guidelines 2021/2023 : Intravenous thrombolysis, mechanical thrombectomy.
AHA/ASA 2019 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke.
Études de référence : NINDS, ECASS III, IST-3, WAKE-UP (Thomalla NEJM 2018), EXTEND, HERMES (Goyal Lancet 2016), DAWN (Nogueira NEJM 2018), DEFUSE-3 (Albers NEJM 2018).