Neuro

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• GCS <13 ou détérioration ≥2 points = TC modéré/grave → scanner immédiat, neurochir.
• Glasgow ≤8 = TC grave → IOT en séquence rapide + scanner + neurochir.
• Mydriase aréactive, anisocorie, posture de décortication/décérébration = engagement → mannitol/SSH.
• Otorragie / otorrhée / rhinorrhée claire / hématome rétro-auriculaire (Battle) / "raccoon eyes" = fracture de la base.
• Plaie pénétrante / embarrure = neurochir urgente.
• Anticoagulants / anti-agrégants: risque hémorragique majoré → scanner systématique même TC mineur.
• Crise convulsive post-traumatique = HIC suspect.
• Polytraumatisme: associer protection rachis cervical + recherche lésions associées (ABCDE).

Décision d'imagerie chez TC mineur: règles de décision validées (Canadian CT Head Rule) — pas de scanner systématique.

Définitions

• TC mineur: GCS 13-15 après l'épisode, perte de connaissance brève (≤30 min) et/ou amnésie post-traumatique <24 h.
• TC modéré: GCS 9-12.
• TC grave: GCS ≤8 (= coma).

Anamnèse ciblée

1. Mécanisme: haute énergie (chute >1 m ou 5 marches, AVP, piéton renversé, choc latéral, projection, écrasement), basse énergie (chute de sa hauteur, choc sur objet).
2. Perte de connaissance initiale ? Durée. Témoin ?
3. Amnésie post-traumatique: antérograde / rétrograde, durée.
4. Crise convulsive post-traumatique ?
5. Vomissements depuis: nombre.
6. Céphalée progressive, intensité.
7. Signes de localisation rapportés (déficit moteur, sensitif, langage).
8. ATCD: épilepsie, ATCD neurochir, troubles de la coagulation, alcoolisme.
9. Traitements: anticoagulants (lesquels, dernière prise, INR), anti-agrégants (mono/DAPT).
10. Toxiques: alcool, drogues (souvent associés au TC, modifient évaluation).
11. Contexte: agression (médico-légal), AVP (cinétique), chute (cause primaire à éliminer — syncope cardiogénique, AVC ?).

Examen clinique focal

• Constantes: GCS, TA, FC, FR, SpO₂, T°C, glycémie cap.
• ABCDE complet, protection rachis cervical.
• Examen crânien: plaie, embarrure palpable, déformation, hématome.
• Signes de fracture de la base:
• Hématome péri-orbitaire bilatéral ("raccoon eyes" — fracture étage antérieur).
• Battle's sign (hématome rétro-auriculaire — fracture étage moyen, rocher).
• Otorragie / hémotympan.
• Otorrhée / rhinorrhée claire (LCR — test glucose +).
• Paralysie faciale périphérique (rocher).
• Examen neuro: Glasgow détaillé, pupilles (taille, réactivité, anisocorie), paires crâniennes, motricité, sensibilité, ROT, Babinski.
• Recherche d'engagement: anisocorie + bradycardie + HTA + Cushing.
• Rachis cervical: douleur, déformation, déficit (immobilisation systématique tant que non éliminée).
• Bilan secondaire: lésions associées (thorax, abdo, pelvis, membres), facteur précipitant (AVC, IDM, syncope).

Examens complémentaires

Indications de TDM cérébral sans injectionCanadian CT Head Rule (CCHR)

Validée pour TC mineur adulte >16 ans, GCS 13-15, perte de connaissance / amnésie / désorientation, mécanisme contondant, dans les 24 h suivant le TC.

Critères à haut risque (scanner systématique): 1. GCS <15 à 2 h post-TC. 2. Suspicion de fracture ouverte ou embarrure. 3. Signes de fracture de la base (otorragie, raccoon eyes, Battle, hémotympan, rhinorrhée). 4. ≥2 vomissements. 5. Âge ≥65 ans.

Critères à risque intermédiaire (scanner selon contexte): 6. Amnésie rétrograde >30 min. 7. Mécanisme dangereux (piéton renversé, éjection véhicule, chute >1 m ou ≥5 marches).

Sensibilité 100 % pour lésion neurochirurgicale, 98,4 % pour toute lésion clinique.

NICE Head Injury Guidelines (2023) — synthèse

TDM <1 h si: - GCS <13 à l'arrivée. - GCS <15 à 2 h. - Suspicion fracture ouverte / embarrure / base. - >1 épisode de vomissement (NICE NG232 recommandation 1.5.8: ). - Crise post-traumatique. - Déficit neurologique focal.

TDM <8 h si: - Anticoagulants ou anti-agrégants (DAPT, parfois aspirine seule selon contexte). - ≥65 ans avec PC ou amnésie. - Coagulopathie connue. - Mécanisme dangereux.

Patient sous anticoagulants / anti-agrégants

• Scanner systématique même TC mineur (HAS, NICE).
• TDM de contrôle à H4-H6 si scanner initial normal sous AVK/AOD: NICE NG232 (rec. 1.5.13) recommande TDM dans les 8h après l'accident pour patients sous anticoagulants/anti-agrégants présentant un TC, mais ne préconise PAS de TDM répétée systématique chez le patient anticoagulé asymptomatique avec TDM initial normal. Pratique de TDM de contrôle = consensus français/protocoles locaux, non explicitement NICE.
• DAPT (aspirine + clopidogrel/ticagrélor): scanner systématique + surveillance.
• Aspirine seule: scanner si critères CCHR ou autre risque.

Autres examens

• Iono, créat, NFS, plaquettes, TP/TCA, INR, glycémie, β-hCG.
• Alcoolémie, toxiques selon contexte.
• ECG.
• Radio rachis cervical / TDM rachis: selon NEXUS ou Canadian C-Spine Rule.
• Bilan lésions associées si polytrauma.

Inutiles

• Radio crâne: inutile (n'élimine pas une lésion intracrânienne).
• IRM en urgence (sauf cas particuliers: suspicion lésion axonale diffuse non vue au scanner, persistance de signes).

Échelles de gravité — TBI

• Marshall classification (TDM): pronostique.
• IMPACT / CRASH: scores de pronostic TC grave.

Prise en charge

Mesures immédiates

• ABCDE, protection rachis cervical (collier, immobilisation tant que non éliminée).
• A: libération VAS, IOT si GCS ≤8 (séquence rapide: étomidate 0,3 mg/kg ou kétamine 1-2 mg/kg + rocuronium 1,2 mg/kg; lidocaïne 1,5 mg/kg si suspicion HTIC).
• B: O₂, ventilation contrôlée, PaCO₂ 35-40 mmHg (éviter hyperventilation prophylactique sauf engagement aigu).
• C: remplissage isotonique, éviter hypotension — Brain Trauma Foundation 4th edition 2017 (Carney Neurosurgery 2017;80(1):6-15): maintenir TAS ≥100 mmHg pour 50-69 ans et ≥110 mmHg pour 15-49 ans ou >70 ans (Level III). NICE NG232: éviter TAS <90 mmHg en pré-hospitalier (rec. 1.6).
• D: Glasgow détaillé répété, pupilles, glycémie cap (G30 % si hypo).
• E: examen complet, déshabillage, T°C.
• Tête à 30° si tolérée.
• Antalgie / sédation prudente (ne pas masquer aggravation neuro).
• Anti-émétique (ondansétron Zophren®).
• Pas d'AINS (risque hémorragique).

Indications neurochirurgicales urgentes

• HED (hématome extra-dural) > 30 mL ou avec effet de masse.
• HSDA (sous-dural aigu) symptomatique ou avec déviation ligne médiane.
• HIC traumatique avec aggravation.
• Embarrure, plaie pénétrante.
• Hydrocéphalie aiguë.
• HTIC réfractaire: craniectomie décompressive (DECRA, RescueICP).

Antagonisation anticoagulants si HIC

• AVK: PPSB 25-50 UI/kg + vitamine K 10 mg IV (cf. 02.2).
• AOD: idarucizumab Praxbind® 5 g IV (dabigatran), andexanet alfa ou PPSB 50 UI/kg (anti-Xa).
• Anti-agrégants: transfusion plaquettaire non recommandée systématiquement (PATCH 2016 — délétère).

Prévention secondaire / lésions secondaires (TC grave)

• Cible PIC <22 mmHg, PPC 60-70 mmHg (BTF 2017).
• Mannitol 0,25-1 g/kg IV ou SSH 3-7,5 % si HTIC.
• Levetiracetam Keppra® 1000-2000 mg IV: prévention convulsions précoces (7 j) chez TC grave.
• Pas de corticoïdes (CRASH trial 2004: mortalité augmentée).
• Acide tranexamique Exacyl® 1 g IV en 10 min puis 1 g sur 8 h dans les 3 h post-TC modéré-grave (CRASH-3 trial 2019: réduction mortalité chez TC mineur à modéré).
• Normothermie, normoglycémie, normoxie, normocapnie.

Surveillance TC mineur (RAD vs hospit)

• Surveillance hospitalière 24 h (NICE) si:
• Scanner anormal (toute lésion intracrânienne).
• Persistance vomissements / céphalée / confusion.
• Anticoagulants / anti-agrégants même si TDM initial normal.
• Toxique / alcool empêchant l'évaluation.
• Isolement social, pas de retour au domicile avec accompagnant.
• Comorbidités graves.
• RAD avec consigne écrite (head injury advice) si:
• GCS 15.
• Scanner négatif ou non requis selon CCHR.
• Accompagnant fiable 24 h.
• Consignes claires (cf. infra).

Cas particuliers

• Femme enceinte: scanner si indication (radioprotection abdomen, mais pas refus pour fœtus).
• Sujet âgé sous AVK / AOD: scanner systématique, hospit surveillance 24 h, TDM contrôle discuté.
• Polytrauma: penser hémorragie thoracique/abdo/pelvienne associée (FAST, TDM corps entier).
• TC sur chute: rechercher cause primaire (syncope, AVC, hypoglycémie, intox).
• Suspicion maltraitance / violences: signalement, recherche lésions associées.

Orientation

Head Injury Advice (consignes RAD)

À remettre par écrit, en présence d'un accompagnant: - Reconsulter en urgence (15 ou SU) si: - Somnolence inhabituelle / difficulté à réveiller. - Confusion, désorientation, comportement bizarre. - Céphalée intense croissante non calmée par antalgiques simples. - Vomissements répétés (>2). - Crise convulsive. - Déficit neurologique (faiblesse, langage, vision). - Otorrhée / rhinorrhée claire. - Repos 24-48 h, pas d'alcool, pas de sport, pas de conduite. - Surveillance par accompagnant la 1ʳᵉ nuit.

Pièges

• TC mineur sous AVK / AOD: scanner systématique même si asymptomatique — risque HSD insidieux.
• Hématome sous-dural chronique chez sujet âgé / alcoolique: céphalée + confusion + chutes répétées, scanner.
• Fracture de la base: penser à fistule LCR (méningite secondaire) — ATB prophylactique non recommandée systématiquement.
• Cause primaire de la chute: ne pas conclure "chute mécanique" sans avoir éliminé syncope, AVC, IDM, hypoglycémie.
• Rachis cervical: ne JAMAIS retirer le collier sans avoir éliminé une lésion (Canadian C-Spine Rule + imagerie si critères).
• Alcoolisation: peut masquer l'évaluation neuro — seuil bas pour scanner.
• CRASH trial: corticoïdes contre-indiqués en TC.
• Acide tranexamique: à donner dans les 3 h, bénéfice CRASH-3.
• Hyperventilation prophylactique: à éviter (vasoconstriction → ischémie) sauf engagement aigu.
• Hypotension: aggrave le pronostic — éviter à tout prix.
• TC pédiatrique: règles PECARN différentes (cf. fiche pédiatrique).
• TC chez la femme enceinte: radioprotection mais ne pas reporter une indication.
• Commotion sportive: retour au sport progressif, pas de re-traumatisme avant résolution (risque second impact syndrome).