Neuro

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Drapeaux rouges suggérant un vertige central:
• Céphalée nouvelle / cervicalgie / dorsalgie.
• Déficit neurologique focal (paralysie faciale centrale, dysarthrie, dysphagie, déficit moteur/sensitif, ataxie tronculaire).
• Diplopie, dysphonie, dysphagie, dysarthrie ("5 D's").
• Syndrome de Claude-Bernard-Horner (dissection vertébrale, AVC bulbaire latéral — Wallenberg).
• Trouble de la marche / chute systématisée (incapacité à se tenir debout sans aide).
• FdR vasculaires (HTA, DT2, tabac, FA, antécédent AVC/AIT, dissection).
• AICA infarct: surdité brutale + vertige + ataxie cérébelleuse = AVC à éliminer (faussement périphérique).
• Syndrome de Wallenberg: vertige + dysphagie + dysphonie + Horner ipsilatéral + anesthésie thermalgique faciale.

80 % des vertiges aux urgences sont périphériques. Mais 1 vertige "isolé" sur 4 chez sujet >60 ans avec FdR vasc = AVC ! L'examen HINTS bien fait > IRM précoce.

Anamnèse ciblée

1. Type de plainte: - Vertige rotatoire (sensation de mouvement) = origine vestibulaire (périph ou central). - Instabilité, déséquilibre = central (cérébelleux) ou neuropathie/proprioception. - Sensation présyncopale (voile noir, malaise) = orthostatique / cardiogénique.
2. Mode d'installation: brutal (vasculaire) vs progressif.
3. Durée des épisodes: - Secondes + déclenché par mouvement = VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin). - Minutes à heures = AIT vertébro-basilaire, Ménière, migraine. - Jours continu = névrite vestibulaire, AVC cérébelleux.
4. Facteurs déclenchants: mouvement de tête (VPPB), changement de position (orthostatique), stress (psy/vasovagal), aliments salés (Ménière).
5. Signes associés: - Acouphènes + hypoacousie + plénitude oreille = Ménière. - Otalgie + otorrhée = labyrinthite infectieuse. - Céphalée + vertige = AVC, migraine vestibulaire, dissection. - Diplopie, dysarthrie, ataxie = central.
6. ATCD: migraine, FdR vasc, AVC/AIT, neurinome connu, dissection, TC récent.
7. Traitements: ototoxiques (aminosides, furosémide), anti-épileptiques, BZD (peuvent simuler/aggraver).

Examen clinique focal

• Constantes: TA aux 2 bras (asymétrie: dissection / vol sous-clavier), FC, TA debout/couché (orthostatique), glycémie cap, T°C.
• Examen général: recherche déficit focal (paires crâniennes, motricité, sensibilité, ROT, Babinski, syndrome cérébelleux: dysmétrie, dyssynergie, tremblement intentionnel).

Examen vestibulaire ciblé

• Nystagmus spontané (sans fixation, lunettes de Frenzel idéales):
• Périphérique: unidirectionnel, horizonto-rotatoire, atténué par fixation, accentué dans le sens opposé à la lésion (loi d'Alexander).
• Central: multidirectionnel ou vertical pur ou rotatoire pur, non atténué par fixation, peut changer de sens.
• Manœuvre de Dix-Hallpike: déclenche nystagmus du VPPB du canal postérieur (latence 5-20 s, durée <60 s, torsionnel-vertical, épuisable).
• Romberg, marche aveugle, marche en étoile (latéralisation vers la lésion périphérique).
• Test de Romberg sensibilisé (les pieds joints): tomber systématiquement = central (incapacité à se tenir).

Examen HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) — Kattah, Stroke 2009

Indication: vertige aigu persistant continu (Acute Vestibular Syndrome — AVS = ≥24 h continu) + nystagmus présent.

HINTS n'est valable QUE dans le contexte AVS continu, PAS pour le VPPB ni les vertiges intermittents.

HINTS "INFARCT" (1 critère central ou plus) — Se 100 % / Sp 96 % pour AVC dans la cohorte initialeplus sensible que l'IRM diffusion <48h (IRM peut être faussement négative).

Test additionnel — HINTS Plus

• Surdité unilatérale brutale + AVS = AICA infarct jusqu'à preuve du contraire (faussement rassurant car simule labyrinthite).

Examens complémentaires

• Indispensables si suspicion central / drapeau rouge / HINTS central / FdR vasc:
• IRM cérébrale (diffusion + FLAIR + T2*) + angio-MR TSA et polygone en 1ʳᵉ intention.
• À défaut: TDM cérébral + angio-TDM (sensibilité IRM > TDM pour AVC fosse postérieure).
• ECG, iono, créat, NFS, glycémie, β-hCG.
• Selon contexte:
• ETT si suspicion cardio-embolie.
• Audiogramme si hypoacousie associée.
• Doppler TSA si suspicion sténose.
• Inutiles:
• TDM cérébral non injecté pour exclure un AVC cérébelleux: sensibilité <40 % → ne pas se rassurer avec un scanner normal.
• Pas d'IRM systématique pour un VPPB clinique typique.

Score(s)

• HINTS: voir ci-dessus.
• STANDING algorithm: alternative à HINTS pour les urgences.
• TriAGe+: score prédictif AVC vertébro-basilaire.

Prise en charge

Mesures immédiates

• VVP si vomissements importants.
• Antiémétiques: métoclopramide Primpéran® 10 mg IV, ondansétron Zophren® 4-8 mg IV.
• Antivertigineux symptomatiques (durée brève <72 h, freinent la compensation):
• Acétyl-leucine Tanganil® 1-2 g IV/PO ×2-3/j.
• Méclozine Agyrax® 25 mg PO ×3/j.
• Bétahistine Serc® 24-48 mg/j PO (Ménière, peu efficace en aigu).
• Hydratation.
• Repos en décubitus latéral du côté sain.

Selon étiologie

• VPPB:
• Manœuvres libératoires:
  • Epley (canal postérieur, plus fréquent ~85 %).
  • Sémont: alternative au Epley.
  • Lempert / barbecue (canal horizontal).
• Suivi ORL si récidive, échec, ou doute diagnostique.
• Névrite vestibulaire:
• Corticothérapie: méthylprednisolone Solumédrol® 1 mg/kg/j PO/IV ×7-10 j avec décroissance.
• Rééducation vestibulaire précoce (J3-J5).
• Maladie de Ménière:
• Crise: antivertigineux + antiémétiques.
• Fond: régime hyposodé, bétahistine, diurétiques (acétazolamide ou hydrochlorothiazide).
• Migraine vestibulaire: traitement crise (triptans, AINS) + fond migraineux.
• AVC vertébro-basilaire / cérébelleux: cf. fiche 02.1 (thrombolyse / thrombectomie selon fenêtre et occlusion).

Cas particuliers

• AVC cérébelleux étendu: surveillance HTIC (œdème J3-J5) → discussion craniectomie sous-occipitale décompressive.
• Dissection vertébrale: antiagrégants ou anticoagulants selon CADISS, avis neuro-vasc.
• Grossesse: éviter méclozine au 1ᵉʳ trimestre, antiémétiques selon trimestre.
• Sujet âgé avec FdR vasc: seuil bas pour IRM même si HINTS périphérique.

Orientation

Pièges

• Vertige "isolé" sans drapeau rouge chez sujet >60 ans avec FdR vasc = AVC dans 25 % des cas → seuil bas pour IRM.
• Tanganil / antihistaminiques: à arrêter rapidement (<72 h) — freinent la compensation centrale.
• HINTS difficile sans entraînement: si doute, IRM.
• TDM cérébral normal n'exclut pas un AVC cérébelleux (Se <40 %).
• AICA infarct: surdité brutale + vertige peut simuler labyrinthite — toujours IRM si AVS.
• Wallenberg: tableau souvent atypique (syndrome alterne, Horner).
• Migraine vestibulaire: diagnostic d'exclusion, antécédent migraineux requis.
• VPPB chez sujet âgé: penser aussi aux drop attacks.
• Manœuvre de Dix-Hallpike: à éviter si suspicion dissection / sténose cervicale serrée.
• Vertige psychogène (PPPD): diagnostic d'exclusion, persistance >3 mois, examen normal.
• Toxicité aminosides: oscillopsie + déséquilibre bilatéral (pas vertige rotatoire) — ototoxicité.