Cardio

Red flags (instabilité → CEE en urgence)

• Choc: TAS <90, marbrures.
• Trouble de conscience / syncope.
• OAP majeur sous tachycardie.
• Douleur thoracique ischémique + ECG.
• FC >220 (souvent voie accessoire), QRS très larges polymorphes (TV polymorphe, torsade), FC <60 réflexe → BAV sous-jacent.

Anamnèse ciblée

1. Mode de début: brutal (« coup », SVT, TV) ou progressif (sinus, FA).
2. Manœuvres soulageant la crise (Valsalva = SVT typique).
3. Durée, fréquence, terminaison.
4. Cardiopathie connue: coronaropathie, IC, FEVG ?, ATCD chir cardiaque ?
5. ATCD familiaux de mort subite (QT long, Brugada, ARVC).
6. TTT: antiarythmiques, digoxine, médicaments allongeant QT, diurétiques (hypoK/hypoMg → torsade).
7. Toxique: cocaïne, caféine, alcool.

Examen clinique focal

• TA, FC, FR, SpO₂, T°, glycémie cap.
• Signes de choc, congestion, ischémie.
• Auscultation: valvulopathie, signes IC.
• Manœuvres vagales = examen ET test thérapeutique (Valsalva modifié, massage sinus carotidien après vérification absence souffle / sténose connue).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG 12 D pendant + après réduction (clé du diagnostic).
• NFS, iono (K, Mg, Ca), créat, TSH, tropo hs, glycémie, TP/TCA.
• RxT, ETT (FEVG, cardiopathie).
• Selon contexte: toxiques (cocaïne, digoxinémie), GDS si choc.

Classification ECG

QRS fins (<120 ms) — origine supra-ventriculaire

QRS larges (≥120 ms)

Présomption TV jusqu'à preuve du contraire (surtout si cardiopathie structurelle).

Critères de Brugada / Vereckei (TV vs TSV)

• Absence d'aspect typique BBG/BBD.
• Dissociation AV.
• Concordance précordiale (toutes les précordiales positives ou négatives).
• Critères morphologiques V1/V6.
• En cas de doute: traiter comme une TV.

Prise en charge

Instabilité hémodynamique → CEE synchronisé

• TSV/flutter: 70-120 J biphasique synchronisé.
• TV monomorphe: 100-200 J biphasique synchronisé.
• TV polymorphe / FV / torsade dégradée: défib non synchronisé 200 J biphasique (= ACR).
• Anesthésie courte (étomidate, propofol).

Tachycardies à QRS fins régulières (suspicion SVT)

1. Manœuvres vagales: - Valsalva modifié (REVERT): Valsalva 15 s en position assise + bascule décubitus + élévation jambes 45° pendant 15 s — efficacité 43 % (étude REVERT 2015). - Massage sinus carotidien (1 côté à la fois, CI: souffle carotidien, ATCD AVC, AOMI sévère).
2. Adénosine (Striadyne®/Krenosin®): - 6 mg IV bolus rapide dans grosse veine + rinçage 20 mL NaCl, voie proximale. - Si échec: 12 mg puis éventuellement 12 mg. - CI: asthme actif, BAV haut degré sans pacemaker, FA pré-excitée (WPW). - Avertir patient: sensation thoracique brève.
3. Si échec adénosine: - Diltiazem 0,25 mg/kg IVL puis IVSE 5-15 mg/h (CI: FEVG <40, WPW). - β-bloquant (métoprolol 5 mg IVL). - Amiodarone 300 mg IV sur 1 h.
4. CEE si échec / instabilité.

Tachycardies QRS fins irrégulières (FA / flutter à conduction variable / TAM)

• Cf. fiche 01.8 FA / flutter.

Tachycardies à QRS larges

• Stable + monomorphe + suspicion forte de TV:
• Amiodarone (Cordarone®) 300 mg IV sur 20-60 min puis 900 mg/24 h IVSE.
• Lidocaïne 1-1,5 mg/kg IV (option, surtout TV ischémique).
• Procaïnamide: alternative (peu dispo en France).
• CEE synchronisé si échec ou aggravation.
• TV polymorphe, Torsade de pointes (QT long):
• Sulfate de magnésium 2 g IV sur 10 min, à répéter.
• Corriger K⁺ >4 mmol/L, Mg²⁺ >0,8 mmol/L.
• Arrêter médicaments allongeant QT.
• Si bradycardie sous-jacente: isoprénaline IVSE 0,02-0,05 µg/kg/min ou pacing externe accélérant FC à 90-110 bpm.
• CEE non synchronisé si dégradation.
• TV / FV: ACR → algorithme ALS (cf. 01.15).

Cas particulier

• FA pré-excitée (WPW + FA): CEE en première intention. CI ABSOLUE: digoxine, β-bloq, vérapamil/diltiazem, adénosine (favorisent conduction par voie accessoire → FV). Alternative pharmaco: procaïnamide ou ibutilide.
• TV idiopathique du sujet jeune sans cardiopathie (TV fasciculaire D, TV de la chambre de chasse): vérapamil possible si TV fasciculaire G — avis cardio.
• TV sur tronc ischémique aigu: revascularisation prioritaire.
• Cocaïne: éviter β-bloq seul; benzo + bicar si QRS large + lidocaïne possible.

Orientation

Pièges

• Adénosine en FA pré-excitée: peut induire FV. Vérifier l'ECG avant.
• Tachycardie régulière à QRS larges 150 bpm: penser flutter 2:1 avec BBC (faire massage / adénosine).
• TV mal interprétée comme TSV: grave si on injecte vérapamil dans une TV (effondrement TA).
• Adénosine via voie distale: inefficace (demi-vie 10 s).
• Torsade de pointes: ne pas donner amiodarone ni autre QT-allongeur.
• Tachycardie sinusale = symptôme: chercher cause (douleur, hypovolémie, fièvre, EP, choc, hyperthyroïdie, anémie, sevrage).
• Patient cardiomyopathe (FEVG <40) avec QRS larges = TV par défaut.