Cardio

Red flags (FA mal tolérée → CEE en urgence)

• Choc: TAS <90, marbrures, lactates ↑.
• OAP grave sur cadence rapide.
• Angor avec ECG ischémique sous FA rapide.
• Syncope sous FA rapide / pause sinusale.
• FA pré-excitée (Wolff-Parkinson-White): QRS larges + irréguliers + très rapides (>250 bpm)CI absolue: digoxine, β-bloq, vérapamil/diltiazem, adénosine.

Anamnèse ciblée

1. Date présumée de début (<48 h vs ≥48 h vs inconnue)clé pour la cardioversion.
2. Symptômes: palpitations, dyspnée, douleur thoracique, syncope, vertige.
3. ATCD: FA connue, AVC/AIT, valvulopathie (RM, prothèse mécanique = FA valvulaire), HTA, DT2, IC, BPCO, hyperthyroïdie, alcool.
4. TTT anticoag en cours: type, dernière prise, observance.
5. Facteurs déclenchants: sepsis, EP, IDM, hyperthyroïdie, alcool, post-op, déséquilibre ionique.
6. ATCD hémorragique, IR (DFG → adapter AOD), poids.

Examen clinique focal

• TA, FC (manuelle + scope, déficit pulsatile en FA), FR, SpO₂, T°.
• Auscultation: pouls irrégulier, BdC variables, souffle (valvulopathie).
• Signes d'IC, TJ, OMI.
• Examen neuro de référence (AVC associé ? avant CEE).
• Examen thyroïdien rapide.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG 12 dérivations: FA (absence d'onde P, RR irrégulier, ligne de base fibrillante) ou flutter (ondes F en dents de scie en DII-DIII-aVF, souvent conduction 2:1 ≈ 150 bpm).
• NFS, iono, créat (adaptation AOD), TP/TCA, TSH (1ʳᵉ FA), glycémie.
• Tropo hs si douleur thx / signes ischémiques.
• RxT, ETT au lit (cardiopathie sous-jacente, FEVG, thrombus auriculaire si ETO).
• Selon contexte:
• ETO avant cardioversion si FA >48 h ou délai inconnu sans anticoag thérapeutique ≥3 sem (recherche thrombus auriculaire G).
• D-dimères / angio-TDM si suspicion EP.
• Inutiles à NE PAS demander: Holter ECG en aigu, NT-proBNP si IC évidente.

Score(s)

Risque thrombo-embolique: CHA₂DS₂-VASc

Indication anticoag : - CHA2DS2-VA ≥2 → Classe I: anticoagulation orale recommandée, quel que soit le sexe. - CHA2DS2-VA = 1 → Classe IIa: anticoagulation à considérer. - Citation exacte: « the use of the CHA2DS2-VA score as a modification to the previously used CHA2DS2-VASc score, so that sex no longer enters into the score » + (Van Gelder/Kotecha ESC 2024 AF Guidelines, Eur Heart J 2024;45:3314,cf.

Risque hémorragique: HAS-BLED

≥3 = haut risque hémorragique → corriger facteurs modifiables, ne pas contre-indiquer l'anticoag.

EHRA (sévérité symptômes)

I asymptomatique · II légers · IIb modérés · III sévères · IV invalidants.

Prise en charge

FA mal tolérée → CEE en urgence

• Anesthésie courte (étomidate, propofol), monitorage.
• CEE biphasique synchronisé 150-200 J (efficacité ≈ 95 %).
• Anticoag avant (héparine IV) si possible — la CEE en urgence ne se discute pas si choc.
• Post-CEE: anticoag curative ≥4 sem (parfois à vie selon CHA₂DS₂-VASc).

FA bien tolérée: ralentir vs cardioverser

Contrôle de la fréquence (objectif <110 bpm repos — étude RACE II)

• β-bloquants (1ʳᵉ ligne hors IC décompensée):
• Bisoprolol 2,5-5 mg PO ou aténolol IV.
• Métoprolol 2,5-5 mg IVL répétable.
• Inhibiteurs calciques bradycardisants (1ʳᵉ ligne si BPCO, FEVG préservée, CI β-bloq):
• Diltiazem (Tildiem®) 0,25 mg/kg IVL puis IVSE 5-15 mg/h.
• Vérapamil (Isoptine®) IVL 5-10 mg.
• CI: FEVG <40 %, IC décompensée, WPW.
• Digoxine: utile en IC ou si β-bloq/calcique impossibles; action lente (2-6 h), IV 0,5 mg puis 0,25 mg/4h max 1,5 mg/24 h.
• Amiodarone: 300 mg IV sur 30-60 min puis 900 mg/24 h si autres options inefficaces — peut aussi cardioverser (à anticiper).

Contrôle du rythme (cardioversion)

Conditions de sécurité: FA <48 h OU anticoag curative ≥3 sem OU ETO sans thrombus.

• Pharmacologique:
• Flécaïnide (Flécaïne®) 200-300 mg PO dose unique (« pill-in-the-pocket ») ou IV 2 mg/kg sur 10 min.
• CI flécaïnide: cardiopathie ischémique, IC, BBG, dysfonction VG significative.
• Vernakalant (Brinavess®): 3 mg/kg IV sur 10 min.
• Amiodarone: 5 mg/kg IV sur 1 h puis 50 mg/h — efficace si cardiopathie structurelle; cardioversion lente (24-48 h).
• Électrique: CEE biphasique 150-200 J — efficacité 90-95 %, à privilégier si symptômes mal tolérés ou échec pharmaco.
• Stratégie EAST-AFNET 4: contrôle du rythme précoce (<1 an FA) ↓ événements CV.

Anticoagulation aiguë

• AOD préférés (FA non valvulaire):
• Apixaban (Eliquis®) 5 mg ×2/j (2,5 mg ×2 si 2/3 critères: ≥80 ans, ≤60 kg, créat ≥133 µmol/L).
• Rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg/j au repas (15 mg si DFG 15-49).
• Dabigatran (Pradaxa®) 150 mg ×2/j (110 mg ×2 si ≥80 ans, vérapamil, risque hémorragique).
• Edoxaban (Lixiana®) 60 mg/j (30 mg si DFG 15-50 / poids ≤60 kg / vérapamil/dronedarone/ciclosporine).
• AVK (warfarine, fluindione): obligatoires si FA valvulaire (RM serré, prothèse mécanique). INR cible 2-3 (2,5-3,5 prothèse mécanique mitrale).
• HBPM (énoxaparine 1 mg/kg ×2/j) ou HNF IVSE: relais ponctuel si AOD non démarrable d'emblée (ex: chir programmée, CEE imminente).
• Anticoag avant CEE: héparinisation IV ou AOD bien équilibré sinon ETO.
• Durée post-CEE: ≥4 sem; à vie si CHA₂DS₂-VASc ≥2 homme / ≥3 femme.

Cas particulier

• FA pré-excitée (WPW): CI ABSOLUE digoxine, β-bloq, vérapamil, diltiazem, adénosine. Procaïnamide ou ibutilide IV ou CEE.
• FA + IC décompensée: pas de calciques. Digoxine + diurétiques + amiodarone, β-bloq prudent après stabilisation.
• FA post-op cardiaque: β-bloq, amiodarone, anticoag selon CHA₂DS₂-VASc et risque hémorragique.
• Hyperthyroïdie: ralentir + traiter cause, AVK/AOD selon risque.
• Sujet âgé fragile: ne pas sous-doser les AOD à tort; évaluer chutes, observance.
• Insuffisance rénale terminale (DFG <15): AVK, certains AOD possibles ailleurs sous expertise.

Orientation

Pièges

• Cardioversion d'une FA >48 h sans anticoag/ETO: risque AVC.
• Diagnostic « FA » chez patient en flutter avec conduction 2:1 ≈ 150 bpm: manœuvre vagale ou adénosine → démasque ondes F.
• WPW + FA: digoxine/adénosine tuent → CEE.
• Sous-anticoag chez sujet âgé sous prétexte de chutes: risque AVC > hémorragique dans la grande majorité.
• AOD à dose réduite sans critère valable: sous-protection.
• Flutter typique: ablation curative à proposer après 1ᵉ poussée.
• Tachycardie post-CEE: penser cardiopathie sous-jacente, fer-tropie, ischémie.