Cardio

Red flags (urgence vitale)

• Choc obstructif: TAS <90, marbrures, oligurie.
• Triade de Beck: turgescence jugulaire + bruits du cœur assourdis + hypoTA (≤30 % complète).
• Pouls paradoxal ≥10 mmHg.
• Dyspnée majeure, orthopnée.
• AESP/asystole: tamponnade = un des 4H/4T réversibles de l'ACR.

Anamnèse ciblée

1. Cinétique: aiguë (trauma, dissection type A rompue, post-cardiotomie, perforation cathé/PCI) vs subaiguë (K, péricardite, infectieux, urémie).
2. Trauma thoracique récent (pénétrant > fermé).
3. ATCD: K (bronchique, sein, lymphome, mélanome), TB, urémie, dialyse, RT thoracique, hypothyroïdie, connectivite (LED).
4. Procédure récente: cathétérisme cardiaque, PCI, stim définitive, ablation, chir cardiaque <30 j.
5. TTT: anticoag, AAP, immunosuppresseurs.
6. Fièvre (péricardite purulente).

Examen clinique focal

• Constantes: TA, FC (tachycardie sinusale réflexe), FR, SpO₂.
• Pouls paradoxal: ↓ TAS >10 mmHg en inspiration profonde (mesure brassard, brassard dégonflé lentement).
• TJ + reflux hépato-jugulaire.
• BdC assourdis, parfois frottement (péricardite associée).
• Auscultation pulmonaire claire (≠ OAP) +++.
• Signes de choc, oligurie.

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ETT au lit en urgence: examen clé.
  • Épanchement péricardique circonférentiel.
  • Collapsus diastolique OD (sensible) puis VD (spécifique).
  • Swinging heart si épanchement abondant.
  • Variations respiratoires flux mitral/tricuspide >25-30 % (interaction ventriculaire).
  • VCI dilatée non compliante (>21 mm sans variation respi).
• ECG:
  • Microvoltage diffus (QRS <5 mm précordiales, <10 mm périph).
  • Alternance électrique (alternance amplitude QRS) — Sp mais peu Se.
  • Tachycardie sinusale.
  • Signes de péricardite (sus-ST diffus concave + sous-PR).
• RxT: cardiomégalie « en carafe », poumon clair.
• NFS, iono, créat, TP/TCA, groupe Rh RAI, tropo, GDS, lactates.
• Selon contexte:
• TDM thx injecté: si suspicion dissection associée (jamais retarder le drainage si choc).
• Hémocultures, marqueurs tumoraux, TB, sérologies, auto-immunité.
• Inutiles à NE PAS demander: RxT seule pour le diagnostic, attendre des bilans biologiques si choc.

Score(s)

Pas de score validé. Le diagnostic est clinico-échographique.

Critères ESC 2015 péricardite/tamponnade

• Suspecter tamponnade si épanchement + altération hémodynamique (hypoTA, choc, TJ).
• Drainage immédiat si choc OU collapsus VD ETT OU épanchement compressif + symptômes.

Prise en charge

Mesures de soutien (avant drainage)

• VVP ×2 calibre, scope, O₂, ½ assis.
• Remplissage cristalloïdes 500-1000 mL (gain hémodynamique transitoirene pas surcharger).
• Noradrénaline IVSE si TAS <90 malgré remplissage (objectif PAM >65).
• Éviter: ventilation à pression positive si possible (↓ retour veineux), diurétiques, vasodilatateurs.
• Antalgie titrée.
• Arrêt anticoag/AAP si possible, anti-vitamine K → CCP + vit K, AOD → idarucizumab/andexanet selon molécule.

Drainage péricardique

Indication absolue: choc / instabilité hémodynamique.

• Péricardiocentèse percutanée écho-guidée:
• Voie sous-xiphoïdienne la plus fréquente · voie apicale ou parasternale possible.
• Aiguille longue 18 G + cathé de drainage type pigtail.
• Sous monitorage scopique + ETT continu.
• Retrait initial 20-50 mL suffit souvent à restaurer l'hémodynamique.
• Laisser drain en place 24-72 h selon récidive.
• Drainage chirurgical (fenêtre péricardique sous-xiphoïdienne) si:
• Hémopéricarde post-trauma / dissection.
• Échec ou récidive après percutané.
• Épanchement loculé.
• Tamponnade purulente (lavage + drainage).
• Tamponnade par dissection aortique type A: PAS de péricardiocentèse en SU → transfert immédiat au bloc cardio. Drainage contrôlé minimal (retraits fractionnés ~10 mL) uniquement si AESP/arrêt imminent et chir non disponible — Cruz I et al., EHJ Acute Cardiovasc Care 2015.

Étiologies à traiter en parallèle

• Péricardite: AINS + colchicine (cf. 01.13).
• Purulente: antibiothérapie large (Staphylococcus, BGN) + drainage chir + lavage.
• Tuberculose: antiTB + corticoïdes ± drainage.
• Néoplasique: drainage + sclérose intrapéricardique / fenêtre / RT selon contexte.
• Hémopéricarde post-PCI: arrêt anticoag, antagoniste, drainage, parfois fermeture chir.

Orientation

Pièges

• Triade de Beck complète dans <30 % des cas — la clinique d'hypoTA + TJ + BdC assourdis n'attend pas.
• Tachycardie absente chez le bétabloqué, l'IRC, l'urémique → faussement rassurant.
• Pouls paradoxal absent si IA sévère, CIA, hypoTA très basse.
• Hémopéricarde + dissection: ne pas drainer en SU.
• TDM avant drainage: à éviter si choc — l'ETT suffit.
• Compression chambres D: OD et VD car basse pression — VG seulement si épanchement énorme.
• Pneumopéricarde / pneumothorax post-drainage: surveillance post-geste obligatoire.
• Récidive précoce: surveillance ETT à 24-72 h post-drain.