Cardio

Red flags (très haut risque → coro immédiate <2 h)

• Instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique.
• Douleur thoracique réfractaire malgré TTT médical.
• Trouble du rythme menaçant (TV soutenue, FV récupérée).
• Complications mécaniques (IM aiguë, CIV).
• Modifications ST dynamiques (sous-décalage récurrent ≥1 mm, sus-ST transitoire).
• ACR récupéré sans STEMI à l'ECG → coro <2 h.

Anamnèse ciblée

1. Caractère, durée, irradiation, mode de survenue (repos = instable).
2. Crescendo (fréquence, intensité, durée des crises) en angor connu.
3. ATCD coronariens (stents, pontages, dernière coro).
4. FdR CV.
5. CI antiplaq/anticoag: hémorragie active, AVC récent, plaquettopénie.
6. TTT en cours (AAP, AOD, AVK).
7. Allergie héparine, HIT.

Examen clinique focal

• TA aux 2 bras, FC, FR, SpO₂, T°. Killip.
• Souffle nouveau (IM ischémique, CIV).
• Crépitants, TJ, OMI.
• Pouls périphériques (artériopathie associée).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG 18 dérivations <10 min + répété à 15-30 min et selon évolution.
• Sous-décalage ST ≥0,5 mm, inversion T ≥1 mm, sus-ST transitoire = ischémie.
• Troponine hs: algorithme 0/1 h (ou 0/2 h ou 0/3 h selon dosage) — ESC 2023.
• NFS, plaquettes (HIT), iono, créat (DFG → adapter HBPM/fondaparinux), TP/TCA, glycémie.
• RxT, ETT au lit (FEVG, cinétique segmentaire).
• Selon contexte: D-dimères si suspicion EP, angio-TDM coro chez patient bas/intermédiaire risque (alternative à la coro).
• Inutiles à NE PAS demander: CPK isolées, scinti myocardique en aigu, test d'effort en garde.

Score(s)

Prise en charge

Mesures initiales

• VVP, scope, défib prêt, O₂ si SpO₂ <90 %.
• Repos lit ½ assis.
• Antalgie: morphine titrée si EVA >3 (attention absorption AAP).
• Dérivés nitrés sublingual/IV (Risordan® 1 mg/h IVSE) si HTA/angor + TAS >100, CI: IDM VD, sildénafil <24-48 h.
• β-bloquant per os précoce si pas de CI (IC aiguë, BAV, bronchospasme, choc, IDM VD)pas en IV en aigu (étude COMMIT).

Antiagrégants

• Aspirine 250 mg PO/IV charge, puis 75-100 mg/j.
• Inhibiteur P2Y12:
• Stratégie « pré-traitement »: non recommandée en routine chez les patients NSTE-ACS avant connaissance de l'anatomie coronaire si stratégie invasive précoce envisagée (ESC 2023 ACS, Section 6.1.2, Recommendation Class III A — Byrne EHJ 2023;44:3720,. Peut se discuter (Class IIb) si coro retardée >24 h.
• Au cath lab après connaissance de l'anatomie:
  • Prasugrel 60 mg charge puis 10 mg/j (5 mg si <60 kg ou ≥75 ans; CI: ATCD AVC/AIT).
  • Ticagrelor 180 mg charge puis 90 mg ×2/j (CI: ATCD hémorragie intracrânienne).
  • Clopidogrel 600 mg charge puis 75 mg/j si CI aux deux précédents.

Anticoagulation

• Fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg SC/j: recommandé en NSTE-ACS (meilleur profil hémorragique). À compléter par HNF bolus si PCI.
• Énoxaparine 1 mg/kg SC ×2/j (1×/j si DFG 15-30; CI <15); bolus IV initial selon contexte.
• HNF: 60-70 UI/kg bolus (max 5000) + 12-15 UI/kg/h, TCA cible 1,5-2,5 ×.
• Bivalirudine: si HIT, plateaux experts.

Stratégie invasive

Cas particulier

• IR sévère DFG <30: adapter doses HBPM, privilégier HNF, doses contraste TDM réduites.
• Sujet âgé ≥75 ans: prasugrel 5 mg; clopidogrel sans charge ≥75 ans selon protocole.
• Anticoag chronique (AOD/AVK): trithérapie limitée à 1 semaine post-PCI puis bithérapie (anticoag + clopidogrel) jusqu'à 6-12 mois.

Orientation

Pièges

• NSTEMI postérieur = STEMI: sous-ST V1-V3 + R prédominant V1-V2 → V7-V9 et coro immédiate.
• aVR sus-décalé + sous-ST diffus → tronc commun / tritronculaire → coro <2 h.
• Tropo + ≠ SCA: myocardite, EP, sepsis, IR chronique, dissectioninterpréter avec ECG + clinique.
• HEART score ne remplace pas le jugement clinique.
• Pré-traitement P2Y12 systématique: non recommandé en NSTE-ACS (saignement si coro non faite ou pontage requis).
• Femme, DT2, âgé: présentation atypique.
• Wellens (T négatives V2-V3): sténose IVA proximale critique — coro même si tropo neg.