Cardio

Red flags (à éliminer en 30 sec)

• Choc cardiogénique: TAS <90, marbrures, oligurie, lactates ↑ → Killip IV.
• OAP: crépitants bilat, SpO₂ ↓ → Killip III.
• Trouble du rythme grave: TV/FV, BAV complet, bradycardie <40.
• Mort subite récupérée: ROSC + ECG → coro immédiate.
• Complications mécaniques: souffle systolique nouveau (CIV, IM aiguë), tamponnade (rupture paroi).

Anamnèse ciblée

1. Heure de début des symptômes (= H0 du délai ischémique total).
2. Caractère, durée, irradiation, sueurs, dyspnée, syncope.
3. FdR CV: HTA, DT2, tabac actif, dyslipidémie, ATCD coronarien fam <55/65 ans.
4. ATCD personnels: coronaropathie, stent, pontage, FA, AVC, hémorragie.
5. CI à la fibrinolyse: AVC <6 mois, hémorragie active, chir/trauma <3 sem, dissection suspectée, anticoag, HTA non contrôlée >180/110.
6. TTT en cours: AAP, AOD, sildénafil <24-48 h (CI nitrés).
7. Allergie aspirine/iode/héparine.

Examen clinique focal

• Constantes: TA aux 2 bras, FC, FR, SpO₂, T°C. Classification Killip (I asymptomatique · II crépitants <50 % · III OAP · IV choc).
• Auscultation: galop, souffle nouveau, crépitants.
• TJ, OMI, signes périphériques de choc.
• Examen neuro de référence (avant fibrinolyse +++).

Examens complémentaires

• Indispensables:
• ECG 18 dérivations <10 min (V3R-V4R + V7-V8-V9 systématiques).
• Critères STEMI: sus-décalage ST ≥1 mm dans ≥2 dérivations contiguës (≥2 mm en V2-V3 H ou ≥1,5 mm F; ≥0,5 mm V7-V9 ou V3R-V4R) ou BBG/BBD nouveau dans un contexte clinique évocateur.
• Équivalents STEMI: sus-décalage aVR + sous-décalage diffus (tronc commun/tritronculaire), De Winter, Wellens (sténose IVA), sous-décalage V1-V3 isolé (IDM postérieur).
• Troponine hs (utile pour cinétique, ne pas attendre pour reperfusion si STEMI ECG).
• NFS, iono, créat, TP/TCA, groupe Rh RAI, glycémie.
• Selon contexte: RxT (lit), ETT (complications), βhCG.
• Inutiles à NE PAS demander: test d'effort, scinti en aigu.

Score(s)

Prise en charge

Mesures immédiates (avant reperfusion)

• VVP ×2, scope, défibrillateur prêt, O₂ uniquement si SpO₂ <90 %.
• Aspirine 250 mg PO croquée ou IV (CI: allergie, hémorragie active).
• Antalgie: morphine 2-3 mg IV titrée si EVA >3 (attention: ralentit l'absorption des AAP oraux).
• Anxiolyse: si agitation majeure, benzo faible dose.
• Dérivés nitrés: isosorbide dinitrate (Risordan®) 1 mg/h IVSE si HTA/OAP, CI: IDM VD, TAS <90, sildénafil <24-48 h.
• Atropine 0,5 mg IV si bradycardie vagale + hypoTA (IDM inférieur).

Stratégie de reperfusion

Délai « contact médical premier (FMC) → reperfusion »:

Antiagrégants (charge avant PCI)

• Aspirine 250 mg PO/IV (entretien 75-100 mg/j).
• + Inhibiteur P2Y12:
• Prasugrel (Efient®) 60 mg PO charge puis 10 mg/j (5 mg si <60 kg ou ≥75 ans, CI si ATCD AVC/AIT)préféré si PCI.
• Ticagrelor (Brilique®) 180 mg PO charge puis 90 mg ×2/j — alternative.
• Clopidogrel (Plavix®) 600 mg PO charge puis 75 mg/j — si CI prasugrel/ticagrelor ou si fibrinolyse (300 mg si ≥75 ans, sans dose de charge ≥75 ans selon protocole).
• Durée DAPT: 12 mois post-STEMI (réévaluation selon risque hémorragique).

Anticoagulation (pendant la procédure)

• PCI primaire: HNF 70-100 UI/kg IV bolus (50-70 si associé GpIIb/IIIa) OU énoxaparine 0,5 mg/kg IV bolus OU bivalirudine (si indication).
• Fibrinolyse: énoxaparine 30 mg IV bolus + 1 mg/kg SC × 2/j (max 100 mg pour les 2 premières doses); ≥75 ans: pas de bolus IV + 0,75 mg/kg SC ×2/j (max 75 mg pour les 2 premières doses); DFG <30 mL/min: 1 mg/kg SC /24h (toute âge). Schéma issu d'ExTRACT-TIMI 25, Antman NEJM 2006;354:1477 et endossé par ESC 2023 ACS Guidelines.
• Fondaparinux: non recommandé en STEMI avec PCI primaire.

Fibrinolytiques (si stratégie fibrinolyse)

• Ténectéplase (Metalyse®) IV bolus unique dose poids-dépendante:
• <60 kg: 30 mg · 60-70: 35 · 70-80: 40 · 80-90: 45 · ≥90: 50 mg.
• Demi-dose si ≥75 ans (STREAM-2, Van de Werf F et al., Circulation 2023 — half-dose tenecteplase pharmaco-invasive safe and effective vs PCI primaire chez ≥60 ans, sécurité accrue chez ≥75 ans,endossé par ESC 2023 ACS).
• Associer aspirine + clopidogrel + énoxaparine.
• Transfert systématique vers centre PCI pour coro 3-24 h après fibrinolyse (stratégie pharmaco-invasive).
• Échec (sus-ST persistant ≥50 % à 60-90 min) → PCI de sauvetage immédiate.

Cas particulier

• IDM VD (sus-ST en V3R/V4R, hypoTA, TJ sans crépitants): remplissage prudent, CI nitrés et diurétiques, dobutamine si choc.
• Choc cardiogénique: PCI immédiate + noradrénaline + envisager assistance (IABP non systématique, Impella/VA-ECMO selon plateau).
• Sujet âgé ≥75 ans: adapter doses prasugrel/ticagrelor/fibrinolytique, privilégier PCI.
• Grossesse: PCI sans tarder, éviter fibrinolyse, contraste minimal, avis cardio + obst.

Orientation

Pièges

• BBG nouveau = STEMI tant que prouvé contraire (critères de Sgarbossa modifiés utiles).
• IDM postérieur isolé: sous-ST V1-V3 + onde R prédominante V1-V2 → faire V7-V8-V9.
• IDM VD raté: nitrés/diurétiques aggravent → toujours V3R-V4R sur IDM inférieur.
• Faux STEMI: repolarisation précoce, péricardite (sus-ST diffus concave + sous-PR), HVG, syndrome de Brugada, hyperK, anévrisme VG ancien.
• Délai à ne pas perdre en attendant la tropo si ECG diagnostique.
• Morphine peut retarder l'effet des AAP oraux (étude IMPRESSION).
• Tamponnade post-fibrinolyse: rupture pariétale (J2-J7) → ETT au moindre doute.